Vídeo novedades
Video sobre las novedades de la última actualización de las Guías de la Difficult Airway Society 2025 para el manejo de la intubación traqueal difícil no prevista en adultos.
Resumen del artículo
Nombre completo del artículo: Guías de la Difficult Airway Society 2025 para el manejo de la intubación traqueal difícil no prevista en adultos
Los avances en nuestra comprensión y práctica del manejo de la vía aérea hacen necesarias unas guías actualizadas para la intubación traqueal. Por ello, la Difficult Airway Society (DAS) elaboró una serie de recomendaciones para mejorar la eficacia y la seguridad de la intubación traqueal.
Se llevó a cabo una revisión sistemática y un proceso Delphi de tres rondas para formular recomendaciones multidisciplinares basadas en evidencia y consenso de expertos. Se invitó a 20 expertos externos para orientar las recomendaciones sobre la vía aérea frontal de cuello de emergencia, y se contó con la participación de los miembros de la DAS y 16 expertos internacionales en vía aérea para aportar comentarios.
Doce miembros del grupo de elaboración de las guías participaron en 65 reuniones a lo largo de 3 años, y se incluyeron 1.241 artículos tras la revisión sistemática. Se formularon 65 recomendaciones en relación con la intubación traqueal.
Estas abarcaron: valoración y planificación de la vía aérea; peroxigenación; cuidados posintubación; inducción de secuencia rápida e intubación; la vía aérea fisiológicamente difícil; obesidad; factores humanos; ecografía en el punto de atención; documentación; y formación y entrenamiento.
Se mantiene el concepto de un algoritmo lineal que incluye la intubación traqueal (Plan A); ventilación con dispositivo supraglótico (Plan B); ventilación con mascarilla facial (Plan C); y vía aérea frontal de cuello de emergencia (Plan D).
Las recomendaciones priorizan el suministro continuo de oxígeno a lo largo de todo el manejo de la vía aérea; maximizar la probabilidad de una intubación traqueal exitosa en el primer intento; confirmación de la ventilación mediante capnografía de forma de onda; progresar a través del algoritmo en caso de fracaso; trabajo en equipo multidisciplinar; y formación y entrenamiento continuos.
Estas guías están diseñadas para apoyar a los clínicos en la prestación de un manejo de la vía aérea que priorice la eficacia y la seguridad. En conjunto, destacamos la importancia de maximizar las posibilidades de éxito, más que la evitación y el manejo del fracaso, para mejorar los resultados de los pacientes sometidos a manejo de la vía aérea.
Puntos clave
| 🫁 Los avances en el manejo de la vía aérea desde las últimas guías de la Difficult Airway Society (DAS) de 2015 hacen necesarias unas guías actualizadas para la intubación traqueal en adultos. Esta necesidad se abordó mediante un proceso Delphi modificado con expertos internacionales multidisciplinares. 🫁 Las recomendaciones mantienen el concepto de un algoritmo lineal desde la intubación traqueal (Plan A), hasta la ventilación con dispositivo supraglótico (Plan B), la ventilación con mascarilla facial (Plan C) y la vía aérea frontal de cuello de emergencia (Plan D). 🫁 Las recomendaciones incluyen suministro continuo de oxígeno a lo largo de todo el manejo de la vía aérea, confirmación de la ventilación mediante capnografía de forma de onda, trabajo en equipo multidisciplinar y formación y entrenamiento continuos. 🫁 El énfasis se pone en maximizar la probabilidad de una intubación traqueal exitosa en el primer intento, más que en la evitación y el manejo del fracaso. |
Introducción
Las guías para el manejo de la vía aérea difícil existen desde hace más de 30 años,¹ y las primeras guías de la Difficult Airway Society (DAS) sobre el manejo de la intubación difícil no prevista se publicaron en 2004.²
A pesar de estas y de numerosas otras guías de diversas sociedades y organizaciones de vía aérea de todo el mundo,³⁻¹³ el 7.º Proyecto de Auditoría Nacional del Royal College of Anaesthetists (NAP7) informó de que las complicaciones respiratorias y de la vía aérea siguen siendo una causa importante de parada cardiaca perioperatoria.¹⁴·¹⁵
Las guías de 2015 respondieron a los hallazgos del NAP4,⁹·¹⁶ con especial énfasis en el manejo del fracaso. Incorporaron conceptos de factores humanos en el manejo de la vía aérea,¹⁷ y apoyaron la implementación de tecnología en desarrollo, como la videolaringoscopia, los dispositivos supraglóticos (DSG) de segunda generación y el oxígeno nasal de alto flujo (ONAF).
También promovieron un cambio significativo en las técnicas de vía aérea frontal de cuello de emergencia (VFACE), pasando de abordajes con cánula a abordajes con bisturí. Es probable que dichas guías mejoraran la seguridad en el manejo de la vía aérea.
En los años transcurridos desde entonces, la práctica clínica y la evidencia han evolucionado. Los pacientes que requieren manejo de la vía aérea son cada vez más complejos,¹⁸ han surgido datos que demuestran la seguridad y eficacia de diversas técnicas, y se ha evidenciado la importancia de riesgos como la intubación esofágica no reconocida.¹⁹⁻³⁰
También se ha establecido evidencia sobre los beneficios de herramientas como la videolaringoscopia,²⁰·²³·³¹ la ecografía en el punto de atención³²⁻³⁴ y el ONAF.²⁵ Posteriormente, se introdujeron los conceptos de preoxigenación y vías aéreas fisiológicamente difíciles.¹⁰·¹⁹·²⁵·³⁵
En los últimos años se han publicado también otras guías específicas para el manejo seguro de la vía aérea, como las del paciente crítico,¹⁰ la intubación traqueal en vigilia (ITV)³ y la COVID-19.⁶ La acumulación de todos estos cambios y avances justificó la actualización de las guías sobre el manejo de la intubación traqueal difícil no prevista.
Por tanto, desarrollamos estas guías utilizando la mejor evidencia disponible para respaldar las recomendaciones de consenso de expertos. Además de las recomendaciones específicas y técnicas siguiendo un algoritmo lineal, destacamos varios temas clave para maximizar la probabilidad de una intubación traqueal exitosa, más que la evitación y el manejo del fracaso, a fin de mejorar los resultados de los pacientes sometidos a manejo de la vía aérea.
Métodos del estudio
Estas guías siguieron la lista de verificación de notificación AGREE 2 (Appraisal of Guidelines for Research And Evaluation 2).³⁶ Se constituyó un grupo multidisciplinar del Reino Unido e Irlanda, que incluía anestesiólogos tanto de hospitales universitarios como de hospitales generales de distrito con diversas áreas de especialización, un cirujano, un médico residente, un practicante de departamento de operaciones y un representante de los pacientes.
Para apoyar el desarrollo de las recomendaciones, se llevó a cabo una revisión sistemática conforme a las recomendaciones PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews And Meta-Analyses).³⁷ Dado que se precisaba evaluar la evidencia contemporánea desde las guías DAS 2015, solo se buscaron estudios publicados tras la finalización de esa búsqueda inicial (desde 2012).⁹ Los resultados completos y los detalles de la revisión figuran en el Archivo Complementario 1.
Los datos de los estudios incluidos fueron sintetizados, y se buscó el consenso de los 12 miembros del grupo de elaboración de guías para formular las recomendaciones mediante un método Delphi de tres rondas.
La primera ronda consistió en una lista larga inicial de recomendaciones propuestas, cada una de las cuales fue revisada y valorada en cuanto a contenido y claridad. Las recomendaciones con las que estaba de acuerdo ≥ 70 % del grupo se incluyeron sin cambios, y las que alcanzaban un acuerdo del 50–69 % fueron revisadas o armonizadas a partir de los comentarios de todos los miembros. Las recomendaciones con < 50 % de acuerdo fueron excluidas.
Posteriormente se realizó una segunda ronda de valoración Delphi con la misma metodología, con todos los miembros recibiendo los resultados y comentarios de la primera ronda de forma completamente anónima. Por último, se llevó a cabo una tercera ronda con discusión y revisión adicional.
El nivel de evidencia empleado para cada recomendación se basó en un sistema modificado del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (A–D).³ Los resultados completos y los niveles de evidencia de todas las recomendaciones se encuentran en el Archivo Complementario 2.
Dada la incertidumbre en cuanto a las técnicas de VFACE, se llevó a cabo un proceso de panel de expertos para orientar las recomendaciones formuladas por el grupo de elaboración de guías de intubación de la DAS.
Se invitó a participar a anestesiólogos, intensivistas y cirujanos con experiencia en VFACE y procedimientos relacionados. Tras la distribución de propuestas específicas de práctica clínica, se celebraron dos reuniones del panel de discusión en las que los miembros del grupo de elaboración de guías de intubación DAS no participaron.
Este proceso siguió las recomendaciones SEaRCH™ (Scientific Evaluation and Review of Claims in Health Care).³⁸ En total, se invitó a 20 expertos, de los cuales 17 (85 %) asistieron a la primera reunión y 11 (55 %) a la segunda.
A lo largo de los 3 años de elaboración de las guías, el grupo se reunió 35 veces en jornadas presenciales y 30 veces en reuniones virtuales. En octubre de 2022, se invitó a los miembros y seguidores de las redes sociales de la DAS a aportar comentarios sobre las guías de 2015, recibiéndose 94 respuestas que sirvieron para orientar las recomendaciones.
Asimismo, elementos de las guías fueron presentados en los Congresos Científicos Anuales de la DAS de 2023 y 2024, y los principios clave de las recomendaciones finales fueron presentados de forma virtual a los miembros de la DAS para recabar comentarios.
El borrador del manuscrito fue también revisado por 16 expertos internacionales con experiencia clínica o académica relacionada con el manejo de la vía aérea difícil. Todos los comentarios fueron revisados por el grupo de elaboración de guías. El borrador final fue posteriormente revisado por el comité de la DAS para su ratificación.
Valoración de la vía aérea
La valoración es fundamental para el manejo de la vía aérea, ya que permite identificar a los pacientes con potencial dificultad para la ventilación con mascarilla facial, la inserción o ventilación con DSG, la intubación traqueal o la VFACE.¹⁶
Aunque los datos sugieren que anticipar las dificultades en el manejo de la vía aérea sigue siendo complicado,³⁹·⁴⁰ la anamnesis, la exploración y las pruebas complementarias adecuadas pueden ayudar a identificar una vía aérea potencialmente difícil y facilitar la formulación de una estrategia individualizada (una serie de planes).
Esta estrategia debe tener en cuenta también el contexto del manejo de la vía aérea, como la urgencia, el momento, la ubicación, la disponibilidad de equipamiento, el personal y el acceso a ayuda adecuada.⁴¹
Es fundamental que los hallazgos de la valoración de la vía aérea se pongan en práctica; cuanto antes se realice dicha valoración, más tiempo habrá para formular la estrategia, obtener el material necesario y llevar a cabo la comunicación multidisciplinar.
Se han utilizado numerosas pruebas de cribado en la cabecera del paciente para facilitar la evaluación del riesgo de vía aérea difícil. En general, estas pruebas aisladas han demostrado ser herramientas de cribado deficientes para descartar dificultad; no obstante, la prueba de mordida del labio superior parece tener la mayor precisión diagnóstica.⁴²·⁴³
La combinación de múltiples pruebas probablemente mejore la sensibilidad para predecir la dificultad.⁴⁴ Los antecedentes de apnea obstructiva del sueño y de roncopatía parecen ser predictores más fiables de dificultad en el manejo de la vía aérea.⁴⁵⁻⁴⁷
Persiste la incertidumbre sobre si la obesidad aislada es un factor de riesgo independiente,⁴⁶ aunque las personas con obesidad estaban sobrerrepresentadas en las complicaciones de vía aérea del NAP4 y el NAP7.¹⁴·¹⁶
Quizá el predictor más fiable sea el antecedente de dificultad previa en el manejo de la vía aérea.⁴⁸ Los pacientes pueden llevar tarjetas de alerta de vía aérea difícil, pero deben revisarse también los registros médicos para obtener más información.⁴⁸
La identificación de la membrana cricotiroidea mediante valoración visual, palpación o ecografía debe realizarse durante la valoración de la vía aérea, idealmente con el cuello en extensión completa, para facilitar la toma de decisiones antes de que se presente un escenario de VFACE. Esto debe orientar la técnica de VFACE.
Se ha descrito el valor potencial de las pruebas complementarias para predecir la dificultad y orientar el manejo de la vía aérea, incluyendo la ecografía en el punto de atención,³⁴·⁴⁹⁻⁵¹ la endoscopia virtual,⁵² la nasendoscopia,⁵³·⁵⁴ la valoración con videolaringoscopia en vigilia,⁵⁵ la tomografía computarizada⁵⁶ y la impresión tridimensional.⁵⁷
Estas herramientas no están disponibles para todos los clínicos ni para todos los pacientes, por lo que raramente se utilizan de forma exclusiva en la práctica clínica actual. La nasendoscopia, en particular, tiene un potencial significativo para orientar el manejo de la vía aérea.⁵⁸ Puede realizarse de forma rápida, segura y sencilla, y los clínicos deberían plantearse adquirir mayor destreza en esta técnica.
La valoración ecográfica de los parámetros de la vía aérea ha demostrado cada vez más su utilidad para estratificar el riesgo de dificultad en el manejo.⁵⁹⁻⁶⁵ Aunque la evidencia es favorable, reconocemos que en la actualidad puede no ser factible en la práctica. El uso generalizado de esta técnica puede considerarse aspiracional y requiere programas de formación educativa validados.
La valoración también incluye el cribado de una vía aérea fisiológicamente difícil,¹⁹ que contempla un riesgo aumentado de complicaciones derivadas del manejo de la vía aérea, como hipoxemia y aspiración pulmonar, así como complicaciones hemodinámicas.
En circunstancias específicas, los sistemas de puntuación de valoración de la vía aérea han demostrado ser especialmente valiosos. Esto incluye los criterios HEAVEN en la atención prehospitalaria⁶⁶·⁶⁷ y la puntuación MACOCHA en cuidados críticos (Archivo Complementario 3).⁶⁸
Recomendaciones valoración vía aérea
| 🫁Debe realizarse una valoración de la vía aérea antes de la inducción de la anestesia. 🫁La valoración debe incluir la anamnesis, la exploración con pruebas en la cabecera del paciente y, cuando proceda, la revisión de las pruebas complementarias pertinentes. También debe contemplarse la vía aérea fisiológicamente difícil. |
Planificación y estrategia
Una estrategia de vía aérea preformulada es fundamental para el manejo de la vía aérea, y debe tener en cuenta los hallazgos de la valoración de la misma.¹⁶ El incumplimiento de este principio puede asociarse a resultados adversos.¹⁶·⁴⁸·⁶⁹⁻⁷¹
La estrategia debe contemplar cualquier dificultad prevista para la ventilación con mascarilla facial, la inserción o ventilación con DSG, la intubación traqueal, la VFACE y el estado fisiológico (Fig. 1). También deben considerarse el posicionamiento del paciente, el equipamiento, el personal, la ubicación, el momento, los planes ante el fracaso de cualquiera de las técnicas propuestas y la comunicación con el equipo más amplio.
Los planes específicos deben compartirse con el ayudante de anestesia, y cualquier preocupación debe discutirse en el briefing del equipo.
En comparación con las técnicas en paciente dormido, la ITV se asocia a menor fracaso y menos complicaciones en pacientes con dificultad prevista en el manejo de la vía aérea.⁷²·⁷³ Al planificar el manejo de la vía aérea, cualquier dificultad prevista debe alertar a los clínicos para considerar la realización de una ITV con broncoscopio flexible o videolaringoscopio, o una traqueostomía (Fig. 2).³
El manejo de la vía aérea realizado fuera del horario habitual o en entornos distintos al quirófano se asocia a mayor riesgo.¹⁴ La planificación en estos escenarios debe contemplar la urgencia clínica, el momento y la ubicación (trasladar al paciente a la sala de anestesia o al quirófano, o no trasladarlo desde su ubicación actual).
Debe solicitarse apoyo de profesionales de mayor experiencia de forma precoz, dados los riesgos reconocidos.¹⁴ Las listas de verificación pueden ser útiles en estos contextos para mejorar la adherencia a las guías, reducir el número de tareas omitidas y optimizar el trabajo en equipo.⁷⁴⁻⁷⁷
El manejo de la vía aérea realizado fuera del horario habitual o en un entorno que no sea un quirófano se asocia con un mayor riesgo.
La planificación en estos escenarios debe tener en cuenta la urgencia clínica, el momento y la ubicación (trasladar al paciente a una sala de anestesia o quirófano, o no trasladarlo de su ubicación actual). Se debe solicitar la opinión de un superior con antelación, dados los riesgos reconocidos.
Las listas de verificación pueden ser útiles en estos entornos para mejorar el cumplimiento de las guías, reducir el número de tareas omitidas y optimizar el trabajo en equipo.
Recomendaciones planificación y estrategia
| 🫁 La estrategia de manejo de la vía aérea debe contemplar cualquier dificultad prevista en: A) intubación traqueal; B) inserción o ventilación con DSG; C) ventilación con mascarilla facial; y D) vía aérea frontal de cuello de emergencia. 🫁 La estrategia de manejo de la vía aérea debe guiarse por cualquier antecedente de dificultad previa. 🫁 Si se prevé alguna dificultad en los Planes A, B, C o D, debe considerarse la intubación traqueal en vigilia. 🫁 La estrategia de manejo de la vía aérea debe comunicarse claramente al ayudante de anestesia. 🫁 El manejo de la vía aérea debe discutirse como parte del briefing del equipo de quirófano. 🫁 La posición del paciente debe optimizarse antes de la preoxigenación y para la intubación traqueal. 🫁 El equipamiento para los Planes A–D debe estar inmediatamente disponible en todas las áreas donde se realice el manejo de la vía aérea. 🫁 El manejo de la vía aérea fuera del horario habitual se asocia a mayores riesgos; los equipos deben planificarlo adecuadamente. 🫁Debe considerarse la ubicación óptima para el manejo de la vía aérea. 🫁 Considerar el uso de una lista de verificación al realizar una intubación traqueal de urgencia. |
Monitorización
La monitorización del paciente es esencial para proporcionar una anestesia segura. La Association of Anaesthetists ha publicado los estándares recomendados de monitorización durante la anestesia y la recuperación.⁷⁸
Además de la monitorización mínima (pulsioximetría, presión arterial no invasiva, electrocardiograma y temperatura), los pacientes sometidos a anestesia general requieren monitorización del oxígeno inspirado y espirado, y capnografía de forma de onda.
La preoxigenación es importante para maximizar la seguridad del manejo de la vía aérea. Durante este proceso, los clínicos pueden alcanzar dos objetivos: valorar la eficacia de la preoxigenación mediante el objetivo de una fracción de oxígeno al final de la espiración (FEO₂);³⁵ y comprobar que la capnografía de forma de onda funciona correctamente y es interpretable.
La eficacia de la preoxigenación se comprueba habitualmente con un objetivo de FEO₂ ≥ 0,9 cuando se utiliza mascarilla facial,⁷⁹ aunque con el uso de técnicas de ONAF este método de monitorización puede ser menos fiable.²⁵
La capnografía de forma de onda es el monitor de vía aérea de referencia,⁹ sin embargo se han descrito casos de interpretación errónea del monitor y de fallo de la monitorización,⁸⁰·⁸¹ asociados a consecuencias devastadoras.
Tras la inducción de la anestesia, la capnografía de forma de onda continua e ininterrumpida es esencial para demostrar la efectividad de la ventilación con mascarilla facial, y es el monitor más sensible y específico para descartar la intubación esofágica.²² Cuando se utilizan de forma aislada, las pruebas clínicas (p. ej., vaho en el tubo, elevación torácica o auscultación) son poco fiables.⁸²·⁸³
La evidencia reiterada de las graves consecuencias de la intubación esofágica no reconocida subraya la importancia de una monitorización funcional y continua de la capnografía de forma de onda.¹⁴·⁸⁴
La confirmación de la intubación traqueal requiere la valoración de más de una variable: 1) capnografía de forma de onda; y 2) visualización del tubo traqueal al entrar en la tráquea o dentro de ella, cuando sea posible.
Aunque existen datos que respaldan la precisión de la ecografía para confirmar la intubación traqueal,⁸⁵·⁸⁶ puede requerir mucho tiempo, ser poco práctica, necesitar formación específica y distraer de la atención clínica inmediata.
La fijación en la tarea y la pérdida de consciencia situacional son riesgos reconocidos en las emergencias de vía aérea.⁸⁷ Activar un temporizador al administrar el bloqueo neuromuscular puede ayudar a los clínicos a programar adecuadamente los intentos de intubación traqueal y a facilitar la transición a través del algoritmo en caso de intentos fallidos.¹⁷
Las alarmas audibles, especialmente para la saturación de oxígeno (SpO₂), podrían reducir aún más el riesgo de fijación en la tarea.¹⁷
La Association of Anaesthetists recomienda la monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular antes de la intubación traqueal.⁷⁸ Esto puede orientar el momento adecuado para los intentos de intubación traqueal, y también reducir el riesgo de complicaciones durante el mantenimiento y tras la extubación.
Recomendaciones monitorización
| 🫁 La capnografía de forma de onda debe comprobarse antes de la inducción de la anestesia. 🫁 Los tonos audibles de SpO₂ deben estar activados antes de la inducción de la anestesia. 🫁 Debe utilizarse capnografía de forma de onda continua e ininterrumpida a lo largo de todas las fases del manejo de la vía aérea. 🫁 Debe utilizarse monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular para confirmar un bloqueo neuromuscular adecuado antes de los intentos de intubación traqueal, cuando sea factible. 🫁 Los centros deben proporcionar equipamiento que permita la monitorización del paciente de acuerdo con las recomendaciones actuales de la Association of Anaesthetists. |
Farmacología
El éxito en el manejo de la vía aérea puede verse influido por la elección del agente de inducción anestésica, la dosis, el método de administración y los efectos adversos previsibles. El propofol es el agente de inducción más ampliamente utilizado, ya que proporciona condiciones favorables para el manejo de la vía aérea.
Sin embargo, puede asociarse a inestabilidad hemodinámica y agravamiento del manejo de vías aéreas fisiológicamente difíciles.¹⁴·¹⁹·⁸⁸ Otros fármacos o combinaciones de agentes pueden tener un perfil cardiovascular más favorable para la inducción anestésica,⁸⁹⁻⁹¹ aunque resulta útil que los clínicos se preparen para la inestabilidad hemodinámica independientemente del agente de inducción utilizado.
Un bolo único de propofol puede resultar insuficiente para mantener la anestesia general durante el manejo de la vía aérea difícil, lo que plantea un riesgo potencial de despertar accidental bajo anestesia general en estos contextos.⁹²
Históricamente, la inducción anestésica inhalatoria en adultos se consideraba una opción viable cuando se preveía un manejo difícil de la vía aérea. Sin embargo, esta técnica conlleva riesgos sustanciales, y los datos sugieren que no es fiable en adultos.⁹³
El bloqueo neuromuscular mejora la efectividad de la ventilación con mascarilla facial⁹⁴·⁹⁵ y es superior a otras estrategias para lograr una intubación traqueal exitosa sin complicaciones.⁹⁶·⁹⁷
Cada agente bloqueante neuromuscular tiene sus propias características que deben tenerse en cuenta. Aunque existe evidencia de alta calidad de que la succinilcolina puede proporcionar mejores condiciones de intubación que el rocuronio,⁹⁸ esto debe ponderarse frente al perfil de efectos secundarios de la succinilcolina.
Además, los datos sugieren que la succinilcolina puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias.⁹⁹ El rocuronio se utiliza cada vez más, posiblemente debido a la mayor disponibilidad de sugammadex para su reversión. Aunque existen casos en que se ha utilizado sugammadex para antagonizar el bloqueo neuromuscular en escenarios de «no se puede intubar, no se puede oxigenar» (NINO),¹⁰⁰ esta no es una estrategia fiable ante el fracaso de la intubación traqueal.¹⁰¹
Esto se debe a que puede asociarse a riesgos significativos (p. ej., laringoespasmo o aspiración pulmonar), no garantiza una vía aérea superior permeable y manejable, y potencialmente podría distraer a los clínicos del manejo inmediato de la vía aérea (p. ej., el tiempo necesario para obtener y preparar suficiente sugammadex para la reversión completa del bloqueo neuromuscular).
En cualquier caso, la importancia de un bloqueo neuromuscular efectivo durante la intubación traqueal y a lo largo de todo el manejo de la vía aérea no puede subestimarse. El bloqueo neuromuscular mejora la probabilidad de éxito en la intubación traqueal, la ventilación con DSG, la ventilación con mascarilla facial y la VFACE.¹⁰²⁻¹⁰⁴
Recomendaciones farmacología
| 🫁 Deben utilizarse agentes bloqueantes neuromusculares de forma rutinaria para facilitar la intubación traqueal. |
Preoxigenación
La peroxigenación es el proceso de suministro continuo de oxígeno desde antes de la inducción de la anestesia (preoxigenación), durante la apnea (oxigenación apneica), y a lo largo de todos los intentos de manejo de la vía aérea (p. ej., laringoscopia) hasta que la vía aérea esté asegurada.³⁵
La preoxigenación es esencial para prolongar el tiempo de apnea segura tras la inducción de la anestesia.¹⁰⁵ Aumenta la reserva de oxígeno, retrasa la aparición de hipoxemia y permite más tiempo para la laringoscopia, la intubación traqueal y el rescate de la vía aérea en caso de fracaso de la intubación.¹⁰⁵
La preoxigenación requiere considerar:
(1) los dispositivos (p. ej., mascarilla facial, ONAF, ventilación no invasiva);
(2) la posición del paciente (p. ej., decúbito supino, cabeza elevada);
(3) la técnica respiratoria (p. ej., volumen corriente, respiración de capacidad vital);
(4) los flujos de oxígeno;
(5) las presiones aplicadas (p. ej., soporte de presión, PEEP).
La posición con la cabeza elevada y la presión positiva durante la preoxigenación aumentan la capacidad residual funcional y, por tanto, el volumen total de oxígeno disponible durante la apnea y la laringoscopia.¹⁰⁵
Por ello, la estrategia más eficaz de preoxigenación consiste en usar una técnica de presión positiva con la cabeza elevada, ya sea con ONAF, ventilación no invasiva o mascarilla facial con presión positiva continua en la vía aérea.²⁵·¹⁰⁶⁻¹⁰⁸
Tras la inducción de la anestesia, el suministro de oxígeno debe continuar mediante ventilación con mascarilla facial. Durante los intentos de laringoscopia, la ventilación con mascarilla facial no es posible, pero el suministro continuo de oxígeno puede lograrse mediante cánulas nasales (de bajo o alto flujo).
Esto puede prolongar aún más el tiempo de apnea segura; no obstante, es esencial que la vía aérea esté permeable. Al utilizar algunas cánulas de alto flujo, los intentos posteriores de ventilación con mascarilla facial pueden requerir la retirada de las cánulas para conseguir un sellado efectivo.³⁵·¹⁰⁹
El ONAF implica un flujo de oxígeno que supera el flujo inspiratorio máximo (generalmente > 30 l/min). El ONAF tiene una base de evidencia en crecimiento y se ha utilizado para la apnea segura prolongada en numerosos contextos.¹¹⁰
La oxigenación apneica, idealmente con ONAF, es especialmente importante en los pacientes con riesgo de vía aérea fisiológicamente o anatómicamente difícil, ya que pueden presentar desaturación rápida o intentos prolongados de intubación traqueal.¹¹⁰
Si se encuentra dificultad en el manejo de la vía aérea mientras se utiliza el ONAF, este debe mantenerse y requiere que la vía aérea esté permeable. No obstante, los clínicos deben tener en cuenta que el ONAF tiene limitaciones, puede no prevenir la hipoxemia (aunque sí puede retrasarla)¹¹¹ y no debe iniciarse como técnica de rescate cuando ha fracasado la ventilación con mascarilla facial.
Recomendaciones preoxigenación
| 🫁 Todos los pacientes deben ser preoxigenados antes de la inducción de la anestesia general. 🫁 La preoxigenación debe realizarse en posición con la cabeza elevada y con una técnica que permita la presión positiva, cuando sea factible. 🫁 En pacientes con riesgo de dificultad en el manejo de la vía aérea, debe utilizarse preoxigenación, idealmente con oxígeno nasal de alto flujo. |
Plan A: Intubación traqueal
La esencia del Plan A sigue siendo garantizar una intubación traqueal exitosa (confirmada con capnografía de forma de onda) en el primer intento y sin complicaciones, limitando el número y la duración de los intentos de intubación traqueal mientras se mantiene la oxigenación (Fig. 3).
Laringoscopia
La videolaringoscopia mejora la seguridad y eficacia de la intubación traqueal en comparación con la laringoscopia directa en una amplia variedad de pacientes, contextos y operadores.²⁰·²³·³¹·¹¹² Por ello, debe utilizarse un videolaringoscopio como primera línea para facilitar la intubación traqueal siempre que sea posible.
Existe una amplia variedad de videolaringoscopios disponibles y la evidencia sugiere que son eficaces para aumentar el éxito en el primer intento, reducir la hipoxemia y disminuir el riesgo de intubación esofágica en comparación con los laringoscopios directos.²⁰·³¹
En la actualidad no existe evidencia sólida que recomiende un diseño de pala sobre otro.²⁰ Los tipos de palas específicos (p. ej., hiperanguladadas, tipo Macintosh) requieren técnicas diferentes para facilitar una intubación traqueal exitosa.¹¹³·¹¹⁴
La disponibilidad local estará condicionada por diversos factores (p. ej., disponibilidad generalizada)¹¹⁵ y debe respaldarse con formación y uso regular.¹¹⁶ La intubación traqueal también puede lograrse con otros dispositivos, como los estiletes ópticos,¹¹⁷ aunque su uso eficaz requiere formación.¹¹⁸
Introductores de tubo traqueal
Los bujías (estáticas o dinámicas) y los estiletes son introductores de tubo traqueal que pueden facilitar una inserción más efectiva del tubo traqueal. Pueden utilizarse de forma rutinaria en una amplia variedad de contextos, como con un tubo traqueal reforzado o durante la inducción de secuencia rápida e intubación.
También pueden facilitar la intubación traqueal cuando se encuentra dificultad inesperada. La evidencia sobre la eficacia y seguridad de un introductor frente a otro es incierta.²⁹·³⁰·¹¹⁹⁻¹²⁴ En particular, cuando se utiliza un videolaringoscopio con pala hiperanguladada, debe emplearse un estilete, una bujía o un broncoscopio flexible.
Los introductores deben modelarse adecuadamente antes de su uso.¹²⁰·¹²⁵ Existe un riesgo potencial de traumatismo de la vía aérea con el uso tanto de la bujía como del estilete,³⁰ pero debe sopesarse frente al beneficio de una mayor probabilidad de intubación traqueal exitosa.¹²⁰
La inserción de la bujía a ciegas (visión grado 3 o 4 de Cormack-Lehane de la glotis) puede asociarse a traumatismo o malposición del dispositivo y debe evitarse.³⁰·¹²⁶·¹²⁷ El signo del «tope» puede indicar el paso de la bujía al árbol bronquial,¹²⁸ pero puede asociarse a riesgo de perforación de la vía aérea y traumatismo, y debe evitarse.¹²⁷
Manipulación laríngea externa
La manipulación laríngea externa puede ser realizada por un ayudante entrenado para mejorar la visión glótica. El desplazamiento manual de la laringe con presión posterior, superior y hacia la derecha (maniobra BURP) sobre el cartílago tiroides puede mejorar la visión glótica.¹²⁹·¹³⁰
Es posible que la visibilidad compartida de la glotis con la videolaringoscopia pueda aumentar la efectividad de la manipulación laríngea externa, aunque en la actualidad no existen estudios que lo respalden.
Número de intentos
La intubación traqueal requiere una laringoscopia exitosa y una inserción exitosa del tubo traqueal. Un intento exitoso se define como un tubo colocado en la tráquea tras la instrumentación con un dispositivo, un introductor o ambos, confirmado con capnografía de forma de onda y visualización¹³¹ cuando sea posible.
Cada intento sucesivo de intubación traqueal aumenta el riesgo de complicaciones, incluido el traumatismo de la vía aérea, y reduce la probabilidad de una intubación exitosa.⁷² Esto subraya la importancia de que el primer intento sea el mejor intento.
Un intento subóptimo es un intento desperdiciado. Estas guías mantienen el principio de 3+1 intentos: un máximo de tres intentos de intubación, con un cuarto y último intento solo a cargo de un compañero con mayor experiencia. Cada intento subsiguiente debe implicar un cambio para aumentar la probabilidad de éxito.
Cualquier cambio debe estar informado por los intentos previos, como ajustar el posicionamiento; cambio de laringoscopio o pala; uso o cambio de introductor; cambio de operador; manipulación laríngea externa o aspiración de la vía aérea; retirada de la fuerza cricoidea si se aplica; u optimización del bloqueo neuromuscular.¹³²
Si en cualquier momento durante la intubación se produce hipoxemia, el intento debe abandonarse y priorizarse la oxigenación con ventilación con mascarilla facial. La oxigenación con mascarilla facial debe continuar entre los intentos de intubación traqueal, y debe mantenerse la anestesia.
El fracaso del Plan A puede declararse en cualquier momento, incluso tras el primer intento de intubación traqueal. Esta decisión puede tomarse cuando los clínicos no pueden identificar ningún cambio que mejore la probabilidad de éxito (p. ej., laringoscopia imposible a pesar de condiciones óptimas) o si los intentos adicionales pueden causar complicaciones (p. ej., obstrucción de la vía aérea o fracaso de la ventilación con mascarilla facial).
En este momento, puede tomarse la decisión de interrumpir la anestesia, pero esto requiere la inserción de un DSG o una ventilación eficaz con mascarilla facial hasta la reversión completa del bloqueo neuromuscular y la recuperación de la anestesia.
En caso de fracaso en la intubación traqueal tras el máximo de 3+1 intentos, el operador debe declarar «fracaso en la intubación», pasar al Plan B y asegurarse de que el kit de VFACE está inmediatamente accesible (preparación). Debe solicitarse asistencia adecuada.
Confirmación de la intubación traqueal
Se ha propuesto una verificación de dos puntos para confirmar la colocación del tubo traqueal, donde el tubo se visualiza pasando a través de las cuerdas vocales y se confirma mediante la presencia de dióxido de carbono espirado sostenido en la capnografía de forma de onda.²²·²⁴
Aunque el CO₂ espirado sostenido puede excluir la intubación esofágica, no confirma la colocación correcta del tubo en la tráquea cuando se utiliza de forma aislada, ya que el tubo puede estar en el bronquio o en la faringe.¹³³⁻¹³⁵
Por tanto, la visualización del tubo traqueal pasando a través de las cuerdas o dentro de la tráquea es importante. También se ha propuesto una comprobación por dos personas, aunque requiere más investigación.²⁴
Recomendaciones intubación traqueal
| 🫁Debe utilizarse un videolaringoscopio para la intubación traqueal siempre que sea posible. 🫁 Los responsables de la vía aérea deben conocer las diferencias entre los tipos de palas de videolaringoscopio y las técnicas requeridas. 🫁 Los responsables de la vía aérea deben adquirir y mantener la competencia en el uso de los videolaringoscopios disponibles en su departamento. 🫁 El número de intentos de intubación debe limitarse a un máximo de tres, más un último intento por parte de un compañero con mayor experiencia (3+1). 🫁 Debe utilizarse un estilete, una bujía o un broncoscopio flexible con una pala de videolaringoscopio hiperanguladada. 🫁 La intubación traqueal exitosa debe confirmarse idealmente con una verificación de dos puntos: CO₂ espirado sostenido y visualización del tubo traqueal a través de las cuerdas vocales. 🫁 En caso de visión glótica deficiente durante la laringoscopia, considerar el uso de manipulación laríngea externa. 🫁Cuando se produzca dificultad en la laringoscopia o la intubación traqueal: a) Mantener la oxigenación; b) Mantener la anestesia; c) Optimizar la posición de cabeza y cuello; optimizar el tamaño y tipo de pala; considerar dispositivos auxiliares; optimizar tamaño y tipo de tubo; manipulación laríngea externa; retirar la fuerza cricoidea; optimizar el bloqueo neuromuscular; cambiar de operador; aspiración; y optimizar la ergonomía. |
Ventilación con mascarilla facial
La ventilación con mascarilla facial es una habilidad esencial de la vía aérea que se requiere en todas las fases del algoritmo. Su realización eficaz exige formación y experiencia para maximizar la probabilidad de éxito, especialmente en los escenarios de manejo difícil de la vía aérea. Cuando la ventilación con mascarilla facial es difícil, el riesgo de fracaso en la intubación traqueal aumenta más de 10 veces.²·¹³⁶
La predicción de una ventilación difícil con mascarilla facial es generalmente deficiente;⁴⁸ no obstante, debe realizarse una valoración. Las características asociadas a la dificultad incluyen: antecedente de dificultad previa, apnea obstructiva del sueño, radioterapia, IMC elevado, aumento del perímetro cervical, Mallampati 3/4 y sexo masculino. Los sistemas de puntuación también pueden predecir la ventilación difícil con mascarilla facial.¹³⁷·¹³⁸
El bloqueo neuromuscular mejora la facilidad de la ventilación con mascarilla facial.¹⁰³·¹³⁹⁻¹⁴¹ Tras la preoxigenación, la inducción de la anestesia y la administración del bloqueo neuromuscular, debe iniciarse la ventilación con mascarilla facial con oxígeno al 100 %.
Los clínicos no deben retrasar la administración del bloqueo neuromuscular para confirmar la ventilación con mascarilla. Si se utiliza ONAF, debe confirmarse igualmente una ventilación eficaz con mascarilla facial.
La efectividad de la ventilación con mascarilla facial debe confirmarse con capnografía de forma de onda, y su facilidad puede clasificarse según el sistema de puntuación de Lim y Nielsen (Archivo Complementario 4).¹⁴²
La ventilación con mascarilla facial puede mejorarse mediante técnicas y dispositivos auxiliares. Las técnicas incluyen asegurar una mascarilla del tamaño correcto con un sellado hermético, aumentar el flujo de gas fresco, elevación del mentón y tracción mandibular, técnica bimanual y la correcta posición de las manos.
Aunque los datos son limitados, existe evidencia de que la presa bimanual VE es más eficaz que la técnica bimanual CE.¹⁴³ Los dispositivos auxiliares como las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas también pueden mejorar la efectividad de la ventilación con mascarilla facial, pero deben dimensionarse correctamente.
La facilidad o efectividad de la ventilación con mascarilla facial puede variar a lo largo del proceso de manejo de la vía aérea. Los cambios sutiles (p. ej., aumento de la presión en la vía aérea, reducción del volumen corriente, pérdida del sellado de la mascarilla, deterioro de la capnografía o aumento del esfuerzo del operador) pueden ser indicadores tempranos de dificultad progresiva de la vía aérea o de fracaso inminente de los Planes A–C. Estos cambios deben verbalizarse al equipo, debe solicitarse ayuda de inmediato y ajustarse la estrategia de vía aérea de forma apropiada.
Recomendaciones ventilación con mascarilla facial
| 🫁 No retrasar la administración del bloqueo neuromuscular para comprobar la ventilación con mascarilla facial. 🫁 Debe utilizarse la ventilación con mascarilla facial para mantener la oxigenación entre los intentos de instrumentación de la vía aérea. 🫁 Pueden utilizarse maniobras de la vía aérea, dispositivos auxiliares o ambos para mejorar la facilidad de la ventilación con mascarilla facial cuando sea necesario. 🫁 Cuando la ventilación con mascarilla facial sea difícil, esto debe verbalizarse al equipo, solicitar ayuda de inmediato y ajustar la estrategia de vía aérea de forma apropiada. |
Plan B: Dispositivo supraglótico
El principio del Plan B es que la oxigenación continua debe mantenerse con un DSG, ya que el plan inicial de intubación traqueal ha fracasado (Fig. 4). Una oxigenación eficaz a través de un DSG brinda la oportunidad de detenerse, pensar y comunicar los siguientes pasos con el equipo. La decisión por defecto debe ser interrumpir la anestesia.
Las demás opciones son de alto riesgo y solo deben considerarse con la opinión de profesionales de mayor experiencia (p. ej., un anestesiólogo o cirujano con mayor experiencia). Estas opciones incluyen: continuar con el DSG in situ (sin intubar la tráquea), intubar la tráquea a través del DSG o realizar una FONA (traqueostomía o cricotiroidotomía).
Los DSG de segunda generación ofrecen ventajas importantes sobre los dispositivos de primera generación. Los DSG de segunda generación están diseñados para reducir el riesgo de aspiración. Generalmente tienen un mayor sellado faríngeo, pueden disponer de un puerto de drenaje y muchos son más adecuados como conducto para la intubación que los dispositivos de primera generación.¹⁴⁴·¹⁴⁵
Entre los DSG de segunda generación, los dispositivos con manguito actuales tienen mayor presión de fuga orofaríngea y permiten ajustar las presiones del manguito.¹⁴⁶ Los índices de éxito de inserción no parecen verse significativamente afectados por el diseño.¹⁴⁵ No existe evidencia de alta calidad suficiente sobre diferencias clínicamente relevantes en el tiempo de inserción entre DSG de segunda generación con y sin manguito.
Está claro que los DSG de segunda generación deben utilizarse antes que los de primera generación. En la actualidad no existe evidencia suficiente para recomendar ningún dispositivo o diseño de segunda generación en particular, aunque los dispositivos con manguito pueden tener ventajas potenciales.¹⁴⁶ Los responsables de la vía aérea deben adquirir y mantener la competencia en el uso de los DSG de segunda generación disponibles en su departamento.
La mayor parte de la evidencia sobre el uso de los DSG implica su uso como dispositivo de vía aérea primario en contextos programados, y la extrapolación de estos datos requiere una interpretación cautelosa. La evidencia limitada sugiere que los DSG pueden rescatar la intubación traqueal difícil o fallida en el 60–65 % de los casos, pero se infrautilizan como técnica de rescate.¹¹³·¹⁴⁷
Existe escasa evidencia sobre un número máximo seguro de intentos de inserción para una oxigenación eficaz con DSG en el Plan B. La extrapolación de la evidencia sugiere que a medida que aumenta el número de intentos, disminuye la probabilidad de oxigenación exitosa con un DSG.⁷²
Los intentos repetidos pueden provocar mayor traumatismo de la vía aérea, dificultar la ventilación y retrasar la transición oportuna al Plan C. Por tanto, se recomienda limitar el número de intentos a un máximo de tres.
Cada intento subsiguiente debe implicar un cambio para aumentar la probabilidad de éxito, como cambiar el tamaño o usar un DSG alternativo, y asegurar un bloqueo neuromuscular completo. La oxigenación con ventilación con mascarilla facial debe continuar entre los intentos de inserción del DSG.
Detenerse, pensar y comunicar
La ventilación y oxigenación exitosas a través de un DSG deben confirmarse con capnografía de forma de onda y pulsioximetría. Los siguientes pasos deben guiarse con la opinión de profesionales de mayor experiencia.
Muchos factores influirán en la decisión sobre qué opción es más apropiada, como la habilidad del operador, la urgencia de la cirugía, la ubicación, la disponibilidad de equipamiento y el estado del paciente, pero el mantenimiento de la oxigenación y la ventilación debe tener prioridad.
Interrumpir la anestesia
Tras una oxigenación eficaz a través de un DSG, la decisión por defecto debe ser interrumpir la anestesia y despertar al paciente, a menos que sea imprescindible continuar. En comparación con las otras tres opciones, la recuperación de la anestesia es probablemente la forma más segura de mantener el control de la vía aérea y permitir el retorno de la ventilación espontánea.
La evidencia es limitada, pero los datos sugieren que generalmente es una opción viable.¹⁵·⁷² Sin embargo, no está exenta de riesgo. Se requiere vigilancia ante el riesgo potencial de complicaciones de la vía aérea durante la recuperación, como el laringoespasmo.
Las consideraciones incluyen la monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular para guiar la reversión completa y la recuperación controlada de la anestesia.
Continuar la cirugía con un dispositivo supraglótico
Esto debe considerarse una opción de alto riesgo reservada para situaciones específicas o de riesgo vital inmediato, y debe contar con la participación de clínicos de mayor experiencia. La vía aérea puede estar ya traumatizada por varios intentos infructuosos de intubación y puede deteriorarse durante el transcurso de la cirugía por desplazamiento del dispositivo, regurgitación, edema de la vía aérea o factores quirúrgicos.
Las opciones de rescate son limitadas dado que la intubación traqueal ya ha fracasado. A pesar de la buena evidencia que respalda el uso de DSG en una amplia gama de procedimientos quirúrgicos,²⁸·¹¹⁷·¹⁴⁸ existe escasa evidencia en el escenario de rescate.
Si el equipo acuerda continuar con la cirugía, la oxigenación y la ventilación eficaces deben confirmarse continuamente. Antes de proceder con el DSG, deben considerarse todas las técnicas para maximizar la probabilidad de éxito, incluyendo la optimización de la presión del manguito cuando proceda, la inserción de una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, y la optimización de la posición de la cabeza y el cuello y del bloqueo neuromuscular.¹⁴⁹
También debe planificarse la expedición de la cirugía segura y los planes ante el fallo del dispositivo.
Intubación a través de un dispositivo supraglótico
Debe considerarse una técnica avanzada y una opción de alto riesgo que puede fracasar. Si la intubación traqueal es imprescindible, considerar un intento de intubación a través de un DSG que funcione bien si el paciente está estable, la oxigenación es adecuada y el responsable de la vía aérea y el ayudante están entrenados en la técnica.¹⁵⁰
La intubación traqueal a través de un DSG que permita esta técnica puede realizarse con o sin un Catéter de Intubación Aintree™, pero siempre debe realizarse bajo visualización (p. ej., con broncoscopia flexible). Las técnicas a ciegas no deben realizarse.
Vía aérea frontal de cuello
En circunstancias excepcionales, incluso cuando es posible ventilar a través de un DSG, puede ser apropiado asegurar la vía aérea con una traqueostomía o cricotiroidotomía (FONA). Este es un escenario más controlado que una VFACE, pero es complejo y requiere la presencia de personal quirúrgico y anestésico de alta experiencia.
En caso de fracaso en la oxigenación y ventilación tras tres intentos o en cualquier momento durante el Plan B, el operador debe declarar el fracaso en la ventilación con DSG, pasar al Plan C y abrir el kit de VFACE. Debe solicitarse asistencia adecuada de inmediato. Los clínicos deben reconocer que la necesidad de VFACE es cada vez más probable en este punto.
Recomendaciones plan B: Dispositivo supraglótico
| 🫁 Si la intubación traqueal fracasa (Plan A), debe utilizarse un dispositivo supraglótico de segunda generación para intentar el rescate. 🫁 Los responsables de la vía aérea deben adquirir y mantener la competencia en el uso de los dispositivos supraglóticos de segunda generación disponibles en su departamento. 🫁 El número de intentos de inserción del dispositivo supraglótico debe limitarse a un máximo de tres. 🫁 Una vez establecida la oxigenación eficaz con un dispositivo supraglótico, detenerse, pensar y comunicar. 🫁 Si no es imprescindible continuar, despertar al paciente. 🫁 Si es imprescindible continuar y la ventilación a través del dispositivo supraglótico es satisfactoria, considerar continuar con el dispositivo supraglótico. 🫁 Si la intubación traqueal es imprescindible, considerar un intento de intubación a través del dispositivo supraglótico usando un broncoscopio flexible o realizar una vía aérea frontal de cuello (traqueostomía o cricotiroidotomía). 🫁 La intubación traqueal a ciegas a través de un dispositivo supraglótico no está recomendada. 🫁 Si la ventilación con el dispositivo supraglótico es difícil, iniciar la preparación para la vía aérea frontal de cuello de emergencia. |
Plan C: Último intento de ventilación con mascarilla
El Plan C es el último intento de ventilación con mascarilla facial tras el fracaso de la intubación traqueal y la ventilación con SAD ( Fig. 5 ). Hasta este punto, la ventilación con mascarilla facial podría haber sido posible, pero el traumatismo de las vías respiratorias y el edema por instrumentación repetida pueden contribuir a una mayor dificultad. Por lo tanto, se debe hacer todo lo posible para maximizar la probabilidad de una oxigenación exitosa. Esto incluye asegurar un bloqueo neuromuscular completo; una profundidad de anestesia adecuada; optimizar la posición del paciente; utilizar una cánula orofaríngea, una cánula nasofaríngea o ambas; y utilizar una técnica de ventilación con mascarilla por dos personas. Los médicos deben tener en cuenta que en este punto podría ser necesario pasar rápidamente al Plan D.
La ventilación exitosa con mascarilla facial se demuestra mediante una traza de capnografía de forma de onda y el mantenimiento o la mejora de las saturaciones de oxígeno arterial. Si la ventilación con mascarilla facial tiene éxito, detenerse, pensar y comunicar con los clínicos de mayor experiencia para determinar la opción más apropiada. Este es un escenario clínico complejo. Si el equipo de vía aérea decide interrumpir la anestesia, debe realizarse la reversión completa del bloqueo neuromuscular y una recuperación cuidadosa de la anestesia. La recuperación en este escenario puede asociarse a riesgos de mayor deterioro o complicaciones.¹⁵⁰ La reversión del bloqueo neuromuscular podría empeorar la obstrucción de la vía aérea o dificultar aún más la ventilación con mascarilla facial.¹⁰¹·¹⁵¹⁻¹⁵³ Incluso si la ventilación con mascarilla facial tiene éxito, puede considerarse proceder a la FONA.
Si la ventilación con mascarilla facial es infructuosa, declarar un escenario NINO, asignar roles a los miembros del equipo y proceder de inmediato al Plan D para realizar una VFACE.
Recomendaciones plan C: Último intento de ventilación con mascarilla
| 🫁 Cuando la intubación traqueal y la ventilación a través de un dispositivo supraglótico hayan fracasado, debe realizarse un último intento de oxigenación mediante ventilación con mascarilla facial. 🫁 Para este último intento de rescate con mascarilla facial: a) Asegurar un bloqueo neuromuscular adecuado; b) Asegurar que la posición del paciente esté optimizada; c) Usar dispositivos auxiliares de la vía aérea; d) Usar una técnica bimanual (dos personas); e) Asegurar una profundidad anestésica adecuada. |
Plan D: Vía aérea de emergencia por la parte anterior del cuello
El Plan D surge cuando la capacidad de oxigenar al paciente ha fracasado por todos los demás medios (Planes A–C), lo que conlleva un escenario NINO (Fig. 6). A menos que se logre una intervención inmediata para establecer una VFACE y suministrar oxígeno, se producirá daño cerebral hipóxico o la muerte.
A pesar de la importancia fundamental de la VFACE, la evidencia en este ámbito sigue siendo limitada debido a su escasa frecuencia y a estar sujeta a sesgos de notificación. Los datos se limitan a estudios no clínicos¹⁵⁴⁻¹⁵⁶ o retrospectivos.¹⁵⁷⁻¹⁶⁰ Por tanto, se requieren recomendaciones pragmáticas para optimizar la toma de decisiones y la ejecución de la VFACE. Cabe destacar que existe cierta evidencia que respalda el uso de primera línea de técnicas con bisturí.¹⁶¹·¹⁶²
Toma de decisiones
Existe evidencia de que la elección en una emergencia dificulta el rendimiento.¹⁶³·¹⁶⁴ La toma de decisiones en las crisis se basa casi exclusivamente en experiencias previas; en situaciones NINO, esto suele provenir de escenarios simulados. Los clínicos deben adquirir experiencia repetida en el entrenamiento de habilidades bajo estrés y presión temporal en una única técnica que tenga éxito en la mayoría de las situaciones.¹⁶⁵
La elección del abordaje en las guías DAS 2015 era entre una incisión de estab transversa para una membrana cricotiroidea palpable o una incisión cutánea vertical para una membrana cricotiroidea impalpable.⁹ Sin embargo, la localización de la membrana cricotiroidea por palpación es poco fiable, incluso en contextos programados.¹⁶⁶
Una incisión cutánea vertical es adecuada tanto para membranas cricotiroideas palpables como impalpables, pero una incisión de estab transversa solo es adecuada para aquellas en las que la membrana cricotiroidea es correctamente identificable por palpación o ha sido marcada previamente tras una ecografía.¹⁶⁷
Además, una incisión cutánea vertical debería facilitar la identificación de la membrana cricotiroidea. La decisión sobre la palpabilidad de la membrana cricotiroidea debería haberse tomado durante la valoración de la vía aérea y verbalizado al final del Plan A.
No obstante, si esto no ha sido valorado y determinado explícitamente, o si existe incertidumbre sobre la palpabilidad de la membrana cricotiroidea, recomendamos que se realice una incisión cutánea vertical como opción predeterminada para la VFACE.
Ejecución
Una vez declarado el escenario NINO y solicitada la ayuda, el miembro de mayor experiencia del equipo debe asignar rápidamente los roles a la persona más adecuada para realizar la VFACE, al ayudante del operador y a una persona que intente suministrar oxígeno por la vía aérea superior si es posible.
La VFACE no debe intentarse sin un bloqueo neuromuscular completo. Si ya se ha administrado sugammadex, probablemente será necesario un agente bloqueante neuromuscular distinto del rocuronio o el vecuronio.¹⁶⁸·¹⁶⁹
La extensión máxima del cuello es fundamental para realizar con éxito la VFACE, generalmente colocando una almohada debajo de los hombros o extendiendo la cabecera de la cama.
Debe aplicarse oxígeno a la vía aérea superior continuamente. Esto puede lograrse usando un DSG, una mascarilla facial o cánulas nasales. El uso de un DSG en este escenario puede tener ventajas, incluyendo una utilización óptima del personal y una identificación más sencilla de la membrana cricotiroidea.¹⁷⁰
Equipamiento (bisturí–bujía–tubo)
El equipamiento necesario para la VFACE es: un bisturí con hoja número 10, una bujía y un tubo traqueal de tamaño 6,0. Probablemente se necesitará aspiración.
Técnica
Los escenarios NINO son variables, pero el entrenamiento regular mejora la probabilidad de éxito. Sin embargo, anecdóticamente, la variación técnica es habitual. La técnica quirúrgica sugiere que una posición derecha-derecha (operador diestro de pie en el lado derecho del paciente) y una incisión vertical desde el cartílago tiroides, de caudal a cefálico, puede ser ventajosa.
No obstante, actualmente existe poca evidencia para este abordaje y para muchos de los pasos de la técnica de VFACE. Aunque proponemos una técnica específica, los clínicos deben adaptarse al escenario clínico, utilizar los abordajes con mayor probabilidad de éxito en sus manos y entrenarse regularmente en su técnica preferida.
Independientemente de la técnica, los principios fundamentales son que el bisturí debe sostenerse con la mano dominante y las incisiones deben realizarse alejándose de la mano no dominante del operador.
La técnica de VFACE vertical descrita a continuación se mantiene en gran medida sin cambios respecto a las guías DAS 2015 (Fig. 7). No obstante, otras técnicas alternativas de bisturí–bujía–tubo también son aceptables, como las presentadas en el Archivo Complementario 5. Puede ser necesario más de un intento.
- Situarse en el lado izquierdo del paciente si es diestro (a la inversa si es zurdo).
- Intentar identificar la anatomía laríngea con el cuello en extensión máxima y localizar la línea media con la mano no dominante.
- Aplicar tensión a la piel y estabilizar la laringe con la mano no dominante.
- Realizar una incisión cutánea vertical en la línea media de hasta 8 cm de longitud, de caudal a cefálico (de abajo hacia arriba).
- Usar disección roma con los dedos de ambas manos para separar los tejidos e identificar y estabilizar la laringe con la mano no dominante.
- Usar el dedo índice de la mano no dominante para identificar la membrana cricotiroidea.
- Sostener el bisturí con la mano dominante, realizar una incisión de estab transversa a través de la membrana cricotiroidea con el filo del bisturí orientado hacia usted.
- Mantener el bisturí perpendicular a la piel y girarlo 90 grados de modo que el filo quede apuntando caudalmente (hacia los pies).
- Cambiar de mano: sostener el bisturí con la mano no dominante.
- Mantener una tracción suave, tirando del bisturí hacia usted (lateralmente) con la mano no dominante, manteniendo el mango del bisturí vertical a la piel (no inclinado).
- Coger la bujía con la mano dominante.
- Deslizar la punta coudée de la bujía por el lateral de la hoja del bisturí hacia la tráquea.
- Rotar y alinear la bujía con la tráquea y avanzar suavemente hasta 10–15 cm.
- Retirar el bisturí.
- Estabilizar la tráquea, aplicar tensión a la piel y sostener la bujía con la mano no dominante.
- Pasar un tubo traqueal con manguito de tamaño 6,0 mm sobre la bujía con la mano dominante. Rotar el tubo a medida que se avanza.
- Retirar la bujía.
- Inflar el manguito, ventilar con oxígeno al 100 % y confirmar la ventilación con capnografía de forma de onda.
- Asegurar el tubo.
Después de una vía aérea de emergencia en la parte anterior del cuello
Tras la VFACE exitosa y la estabilización del paciente, deben descartarse complicaciones como la intubación bronquial y el neumotórax. Se requiere la revisión por parte de un cirujano adecuado para determinar los pasos siguientes más apropiados en el manejo de la vía aérea.¹⁷¹·¹⁷²
La reflexión tras un evento significativo de vía aérea es importante para determinar qué elementos del proceso y del procedimiento pueden mejorarse. Se reconoce que existe un impacto psicológico significativo en las personas implicadas en los escenarios de VFACE, que se extiende más allá del individuo que realiza el procedimiento.¹⁷³
Se promueve el debriefing y la derivación de los implicados a servicios de apoyo tras los eventos.¹⁷⁴
En caso de un intento de VFACE infructuoso, considerar ampliar la incisión, realizar más disección roma hasta la membrana cricotiroidea, cambiar la posición del paciente o del operador, cambiar de operador o cambiar a un tubo más pequeño. Sin embargo, reconocemos que la situación en este punto es probablemente catastrófica.
Recomendaciones plan D: Vía aérea de emergencia por la parte anterior del cuello
| 🫁 Cuando los Planes A, B y C hayan fracasado y exista un escenario de «no se puede intubar, no se puede oxigenar», debe realizarse una vía aérea frontal de cuello de emergencia (Plan D). 🫁 Asegurarse de la extensión máxima del cuello antes de realizar una vía aérea frontal de cuello de emergencia, cuando sea factible. 🫁 Administrar una dosis completa de agente bloqueante neuromuscular antes de realizar una vía aérea frontal de cuello de emergencia. 🫁 Debe estar disponible apoyo psicológico para quienes hayan participado en un escenario de vía aérea frontal de cuello de emergencia. |
Inducción de secuencia rápida e intubación
La inducción de secuencia rápida e intubación (ISR) se utiliza en pacientes identificados como de mayor riesgo de aspiración pulmonar tras la inducción de la anestesia y antes de asegurar un tubo traqueal con manguito.
Aunque en este contexto se aplican los mismos principios generales de manejo de la vía aérea, existen algunas consideraciones específicas en los pacientes que requieren ISR (Tabla 1, Archivo Complementario 6).
| Elemento | Consideraciones |
|---|---|
| Evaluación de riesgos | Historia clínica, exploración física e investigaciones complementarias, incluida la ecografía gástrica en el punto de atención. |
| Procinéticos y antiácidos | Considerar riesgos/beneficios |
| Manejo de la sonda nasogástrica | Succión si está presente; considerar la inserción si no lo está. |
| Succión | En y a mano |
| Posición de cabeza erguida | ≥30 grados |
| Preoxigenación | ETO 2 ≥0,9 siempre que sea posible; considere la oxigenoterapia nasal de alto flujo. |
| Inicio rápido de la anestesia | Dosificación teniendo en cuenta la fisiología |
| Inicio rápido del bloqueo neuromuscular | No hay latencia entre el agente inductor y el agente bloqueador neuromuscular. Asegúrese de administrar una dosis suficiente (por ejemplo, 1,2 mg/kg).−1rocuronio; 1,5 mg/kg−1suxametonio) |
| Fuerza cricoidea | Localización y fuerza correctas, realizadas por un asistente capacitado. |
| Ventilación suave con mascarilla u oxigenación apneica. | Ventilación con mascarilla de baja presión si es necesario. |
| Videolaringoscopia | Optimizar la ergonomía para una visión compartida |
| Introductores de tubos traqueales | Buja o estilete preparado |
Los clínicos deben considerar que estos pacientes también pueden presentar una vía aérea fisiológicamente difícil y manejarla de forma apropiada.
La fuerza cricoidea tiene como objetivo reducir el riesgo de aspiración pulmonar antes de la intubación traqueal. Clásicamente definida, implica la aplicación de 10 N de fuerza antes de la inducción, seguida de 30 N una vez que el paciente pierde el conocimiento.¹⁷⁵
Existe variabilidad en el uso de la fuerza cricoidea entre especialidades y a nivel mundial¹⁷⁶⁻¹⁷⁹ debido a la incertidumbre sobre su seguridad y eficacia.¹⁸⁰ En particular, existen preocupaciones sobre que la fuerza cricoidea pueda empeorar la visión en la laringoscopia, reducir el éxito en la intubación traqueal,¹⁸¹ reducir el tono del esfínter esofágico inferior¹⁸² y podría no reducir el riesgo de aspiración pulmonar.
Estas preocupaciones no están fundamentadas en evidencia contemporánea sólida, con datos poco fiables sobre la seguridad y eficacia de la fuerza cricoidea.¹⁸³ Existe evidencia creciente de que la localización del cartílago cricoides y las estructuras anatómicas cercanas es probablemente imprecisa a menos que se realice con ecografía.⁵⁰·⁵¹·¹⁸⁴⁻¹⁸⁶
Además, la aplicación correcta de la fuerza es variable a menos que el operador reciba entrenamiento regular.¹⁸⁷·¹⁸⁸ El éxito en el primer intento y el éxito global en la intubación con videolaringoscopia no se ven obstaculizados por el uso de la fuerza cricoidea,¹⁸⁹ aunque podría reducir la facilidad de avance del tubo traqueal.¹⁹⁰
Finalmente, a pesar de datos de alta calidad, no existe evidencia de que la fuerza cricoidea aumente el riesgo de fracaso en la intubación traqueal ni que reduzca el riesgo de aspiración pulmonar.¹⁸⁹·¹⁹¹ Por tanto, dadas las escasas evidencias definitivas, se requieren recomendaciones pragmáticas.
En pacientes con un riesgo especialmente elevado de aspiración pulmonar, debe utilizarse la fuerza cricoidea. Si se inserta un DSG en el Plan B, si se encuentra dificultad en la laringoscopia o en la intubación traqueal, o si se produce vómito activo, la fuerza cricoidea debe retirarse.
Recomendaciones inducción de secuencia rápida e intubación
| 🫁 Si la fuerza cricoidea se utiliza y la visión en la laringoscopia es deficiente, debe retirarse para intentar mejorar la visión. 🫁 Los ayudantes que aplican la fuerza cricoidea deben recibir entrenamiento regular en la aplicación correcta. |
Vía aérea fisiológicamente difícil
Además de los factores anatómicos, los responsables de la vía aérea también deben considerar los riesgos de alteraciones fisiológicas (p. ej., edad avanzada, embarazo) y fisiopatológicas (p. ej., sepsis, insuficiencia cardiaca), incluyendo hipoxemia, inestabilidad hemodinámica y complicaciones en la transición a la ventilación con presión positiva.¹⁹
Estas alteraciones podrían reducir la efectividad de la peroxigenación y precipitar o empeorar la inestabilidad cardiovascular, lo que puede contribuir a la sobrecarga cognitiva e impactar en los resultados del paciente. Aunque las vías aéreas anatómica y fisiológicamente difíciles pueden presentarse de forma independiente, son especialmente peligrosas en combinación.¹⁹²
La inestabilidad hemodinámica es la complicación potencialmente mortal más frecuente de la intubación traqueal en adultos críticos,¹⁹³ pero a menudo es predecible y prevenible. Por tanto, la valoración y optimización antes de la inducción de la anestesia son fundamentales.¹⁹⁴·¹⁹⁵
Esto incluye la resucitación y el manejo hídrico apropiados, el uso de vasopresores y la elección del agente de inducción.⁸⁸·¹⁹⁶·¹⁹⁷ Designar a un miembro del equipo para monitorizar y gestionar de forma independiente el estado hemodinámico permite al responsable de la vía aérea centrarse en la intubación traqueal.
Las alteraciones fisiológicas pueden deteriorar la captación y el transporte de oxígeno, lo que subraya la importancia de la preoxigenación con una técnica de presión positiva,²⁵·²⁶ y de continuar el suministro de oxígeno a lo largo de todo el manejo de la vía aérea (es decir, la peroxigenación). Los intentos múltiples de intubación traqueal aumentan significativamente la tasa de eventos adversos en pacientes con vías aéreas fisiológicamente difíciles,¹⁹³ lo que hace que el éxito en el primer intento sea especialmente importante.
El propofol puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica, lo que destaca la importancia de una dosificación cuidadosa.⁸⁸·¹⁹³ También puede haber un papel para agentes de inducción alternativos como la ketamina, el etomidato y el remimazolam en estos pacientes de alto riesgo.⁸⁹·¹⁹⁸·¹⁹⁹
Recomendaciones vía aérea fisiológicamente difícil
| 🫁 El estado hemodinámico debe optimizarse antes de la inducción de la anestesia, y en los pacientes con riesgo de inestabilidad hemodinámica continua debe nombrarse a un miembro del equipo para gestionarla. |
Obesidad
La obesidad se asocia a un mayor riesgo de complicaciones de la vía aérea, tal como se destaca en el NAP4 y el NAP7.¹⁶·⁷¹·²⁰⁰ Las personas con obesidad tienen mayor probabilidad de que sea difícil ventilarlas con mascarilla facial o DSG.
El exceso de adiposidad puede dificultar la intubación traqueal y la FONA. Estos riesgos se ven agravados por una mayor tasa metabólica basal y una capacidad residual funcional reducida, lo que aumenta el riesgo de desaturación rápida de oxígeno en la hemoglobina tras la inducción de la anestesia. Por tanto, deben considerarse la ITV, el ONAF para la peroxigenación y el uso precoz de un DSG.
Las guías recientes de la Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA) describen cómo pueden mitigarse los riesgos de eventos adversos en esta población; sin embargo, es importante reconocer que esto implica un paquete integral de medidas para crear una estrategia de vía aérea segura.²⁰¹
Es fundamental optimizar el posicionamiento del paciente a lo largo de todo el proceso. La posición con la cabeza elevada (≥ 30 grados) aumenta la efectividad de la preoxigenación, la ventilación con mascarilla facial y la intubación traqueal.²⁰²·²⁰³
Recomendaciones obesidad
| 🫁 Considerar la intubación traqueal en vigilia en personas con obesidad. 🫁 Los pacientes deben ser preoxigenados en posición con la cabeza elevada (≥ 30 grados). 🫁 Considerar realizar el manejo de la vía aérea en el quirófano. 🫁 Considerar el uso de oxígeno nasal de alto flujo para la peroxigenación. 🫁 Considerar el uso precoz de un dispositivo supraglótico de segunda generación para la ventilación si la ventilación con mascarilla facial es subóptima. |
Factores humanos
La ciencia de los factores humanos y la ergonomía es central en el manejo de la vía aérea.⁸⁷·²⁰⁴·²⁰⁵ Aunque las habilidades técnicas y no técnicas se consideran y enseñan de forma independiente, son complementarias e interdependientes.²⁰⁶
La educación y el entrenamiento se describen como la medida menos eficaz para mejorar la seguridad del paciente.¹⁷ Las mitigaciones, las barreras y los cambios de diseño son más eficaces, y pueden encontrarse ejemplos específicos en el Archivo Complementario 7.
Preparación
En estas guías, la preparación es el proceso de prepararse para la VFACE en paralelo a los Planes A a C. Su objetivo es garantizar la disponibilidad inmediata del equipamiento necesario y que el personal con las habilidades adecuadas esté presente y preparado cognitivamente.
Tras declarar el fracaso en la intubación traqueal, el operador y el ayudante deben asegurarse de que el kit de VFACE esté inmediatamente accesible, declarando claramente quién es la persona con mayor capacitación para realizar la VFACE. Tras un máximo de tres intentos de oxigenación a través de un DSG, el ayudante debe abrir el kit de VFACE.
Transición
La transición consiste en reconocer que el Plan A, B o C ha fracasado y pasar inmediatamente al siguiente paso del algoritmo. Como parte del manejo de las crisis de la vía aérea, esto a menudo se ejecuta de forma deficiente debido a la fijación en la tarea o a esfuerzos excesivos en técnicas que están fracasando, lo que puede conducir a traumatismo de la vía aérea y a la progresión hacia un escenario NINO.¹³⁶ Cada transición debe declararse claramente a todo el equipo y debe desencadenar la solicitud de ayuda adecuada. La necesidad de finalizar los intentos de un plan y avanzar puede ser promovida por el ayudante u otro miembro del equipo.
Los algoritmos de parada cardiaca utilizan eficazmente las transiciones basadas en el tiempo,²⁰⁷ lo que no siempre es práctico en las crisis de manejo de la vía aérea. Sin embargo, desencadenantes como el número de intentos de una técnica, el tiempo empleado y la respuesta fisiológica son alternativas factibles para guiar la transición.¹³⁶
Solicitar ayuda
Un componente integral de estas guías es la necesidad de solicitar ayuda siempre que se encuentre cualquier dificultad. Esto no debe estar relacionado con la seniority o el rol (la progresión a través del algoritmo exige una mayor demanda al ayudante de vía aérea), y debe determinarse según el escenario clínico.
Quién solicita esta ayuda, y cómo, dependerá del centro, la ubicación, el escenario y el momento. Si se prevé dificultad, los equipos de vía aérea deben discutir durante el briefing del equipo a quién pedirán ayuda y designar a un miembro del equipo (no al ayudante de vía aérea) para esta tarea.
Ayudante de vía aérea
El ayudante de vía aérea desempeña un papel fundamental en los aspectos técnicos y no técnicos del manejo seguro de la vía aérea.
Debe estar adecuadamente entrenado y capacitado para confirmar el CO₂ espirado sostenido en la capnografía de forma de onda, tener consciencia situacional y temporal, facilitar la transición tras el número máximo de intentos y saber cuándo solicitar ayuda adecuada.²⁰⁸
Pueden utilizarse herramientas de asertividad gradual para facilitar la comunicación con el responsable de la vía aérea.²⁰⁹·²¹⁰
Ecografía en el punto de atención
La ecografía en el punto de atención tiene una base de evidencia creciente en el manejo de la vía aérea para la valoración de la vía aérea, la localización anatómica preprocedimiento y la evaluación del riesgo de aspiración pulmonar.
Es posible predecir una vía aérea difícil mediante la valoración de la vía aérea utilizando una serie de mediciones y valoraciones ecográficas.⁵⁹⁻⁶⁵ Aunque esto está bien validado en entornos de investigación,²¹¹ su papel y aplicación actuales en la práctica clínica son inciertos y limitados.
La ecografía de la vía aérea puede utilizarse para la localización preprocedimiento del cartílago cricoides y la membrana cricotiroidea. La palpación manual es a menudo inexacta para la localización del cartílago cricoides, siendo la sonografía preinducción significativamente más precisa tanto para el cartílago cricoides como para la membrana cricotiroidea.⁵⁰
En pacientes en quienes se prevé un manejo difícil de la vía aérea, la identificación y marcaje sonográfico preinducción es beneficioso para las técnicas en paciente dormido y en vigilia.¹⁶⁶ Idealmente, esto debe realizarse con el cuello en extensión.
La evaluación del riesgo de aspiración pulmonar con ecografía gástrica en el punto de atención puede influir en las decisiones de manejo de la vía aérea,²¹²·²¹³ y se reconoce cada vez más como una habilidad que los anestesiólogos deben adquirir.²¹⁴⁻²¹⁶
Puede aprenderse fácilmente con supervisión y ser realizada rápidamente por clínicos competentes.²¹⁷·²¹⁸ A pesar de los desafíos para su formación generalizada, es probable que se convierta en una habilidad de uso más habitual para los clínicos en el futuro.
Las habilidades ecográficas son importantes para el avance de la práctica, pero actualmente carecen de programas de formación validados y dependen en gran medida de los entusiastas para compartir conocimientos e impartir docencia.
Documentación
Una documentación clara y concisa es fundamental para proporcionar una referencia para el manejo actual y futuro de la vía aérea y para orientar las revisiones de casos. Actualmente no existen estándares mínimos para la documentación del manejo de la vía aérea.
Sin embargo, la valoración de la vía aérea, las técnicas y el equipamiento utilizados, las dificultades encontradas y los resultados deben documentarse y comunicarse al personal implicado en la atención inmediata y continuada del paciente (p. ej., personal de la unidad de recuperación posanestésica, de planta o de cuidados críticos).
Debe hacerse una distinción cuando una técnica se ha utilizado puramente con fines de formación (p. ej., intubación a través del DSG) o cuando se ha utilizado a causa de una dificultad prevista o real.²¹⁹
Cuando el manejo de la vía aérea se haya considerado difícil, además de la documentación en el registro del paciente, esto debe comunicarse verbalmente y por escrito al paciente, y también a su médico de atención primaria, utilizando la codificación diagnóstica apropiada (p. ej., SNOMED CT 718446005).²²⁰
Estos datos también pueden introducirse en un registro nacional (p. ej., el DAS Difficult Airway Registry o el DAS eFONA Registry),⁴⁸ y registrarse mediante los sistemas de codificación quirúrgica.
Recomendaciones documentación
| 🫁 Los profesionales tienen la responsabilidad de documentar el manejo de la vía aérea tal y como establece su centro. |
Educación, formación y responsabilidad institucional
La educación y formación en todos los aspectos del manejo de la vía aérea son fundamentales para la ejecución efectiva de los Planes A–D. Esta formación no debe limitarse a la adquisición de habilidades con dispositivos, sino que también debe incluir otros elementos como la toma de decisiones, la comunicación, los factores humanos y la implementación de las guías. Reconociendo que los responsables de la vía aérea no trabajan solos, las oportunidades de formación deben incluir a todos los miembros del equipo multidisciplinar de vía aérea (Archivo Complementario 8).
Responsabilidades institucionales e individuales
Ayudante de vía aérea
Los centros y los profesionales tienen una responsabilidad compartida para garantizar una formación eficaz. Los centros tienen la responsabilidad de proporcionar acceso y fomentar el uso regular de cualquier equipamiento requerido en los Planes A–D. Los profesionales deben asegurarse de aprovechar estas oportunidades de formación clínica de forma éticamente apropiada.²¹⁹ Puede demostrarse una mejora constatable en las habilidades con un número relativamente reducido de usos de un dispositivo; sin embargo, para lograr un éxito fiable en el primer intento sin complicaciones se requiere formación regular y continua para todos los niveles de responsables de la vía aérea.¹¹⁴·¹⁸⁸·²²¹·²²² Los responsables de la vía aérea («airway leads») están en una posición idónea para determinar la elección de dispositivos locales y facilitar los programas de formación en vía aérea institucionales necesarios.²²³·²²⁴ En los próximos años puede introducirse formación obligatoria,²²⁵ y la responsabilidad de su implementación debe ser compartida. Las investigaciones confidenciales sobre complicaciones de la vía aérea, como los informes MBRRACE-UK,²²⁶ podrían ser una aspiración futura.²²⁷
Formación basada en equipos
La ejecución efectiva de la formación en equipos multidisciplinares requiere dirección y apoyo institucional para garantizar que el personal pueda asistir. La formación en equipo desarrolla un enfoque y una comprensión compartidos. Esto permite a los equipos practicar los roles de liderazgo y seguimiento,²²⁸·²²⁹ considerar cómo pueden optimizar los factores humanos y la ergonomía,¹⁷ y practicar el cuestionamiento de jerarquías en situaciones de emergencia.²³⁰·²³¹ Esto ayudará a promover una cultura de seguridad psicológica entre el equipo multidisciplinar.²³² Sin embargo, es importante entender la necesidad de un liderazgo claro en situaciones de emergencia.²³³
Oportunidades de formación
Reconocemos que, aunque ciertos aspectos de los procedimientos clínicos pueden ensayarse (p. ej., palpación de la membrana cricotiroidea), la práctica de la técnica completa de VFACE suele basarse en maniquís. La formación con maniquís y basada en simulación tiene un papel importante en el desarrollo de habilidades,²³⁴ que, junto con la formación en el lugar de trabajo («tea trolley training»),²³⁵ los cursos de vía aérea, los talleres y los congresos, deben considerarse como la base de la práctica clínica. La pandemia de COVID-19 demostró los beneficios potenciales del aprendizaje mediante seminarios web y aulas virtuales, que siguen siendo una importante fuente de formación en vía aérea.²³⁶
Aprendizaje de eventos adversos
Los eventos adversos de la vía aérea y los incidentes sin consecuencias («near misses») deben revisarse en las sesiones departamentales de morbimortalidad, idealmente moderadas por los responsables de la vía aérea. Esto debe centrarse en los resultados de aprendizaje para los profesionales y el centro, a fin de garantizar la prevención de eventos futuros y la implementación de estas guías. La red de responsables de vía aérea es un recurso importante para el intercambio de estos incidentes y su aprendizaje a nivel nacional.²²⁴
Formación en laringoscopia
A pesar de la evidencia y la disponibilidad de la videolaringoscopia, el uso rutinario de la videolaringoscopia para la intubación traqueal aún no se ha logrado en muchos países.³⁹ Una barrera puede ser el temor a la pérdida de habilidad en la laringoscopia directa. La evidencia respalda actualmente la enseñanza eficaz tanto de la laringoscopia directa como de la indirecta (vídeo) con un videolaringoscopio.²³⁷
Interpretación de la capnografía
Todos los miembros del equipo multidisciplinar deben estar entrenados en el reconocimiento y verbalización de la presencia de una capnografía de forma de onda adecuada (CO₂ espirado sostenido).²⁴
Recomendaciones educación, formación y responsabilidad institucional
| 🫁 Los centros deben apoyar y facilitar a los profesionales de todos los niveles la formación y el mantenimiento de competencias en el manejo de la vía aérea con formación multidisciplinar clínica y no clínica. 🫁 Los centros deben apoyar a los clínicos para que se formen con nuevos equipos o guías. 🫁 Los responsables de vía aérea deben reforzar la familiaridad con el enfoque de los Planes A–D entre los responsables y ayudantes de vía aérea. 🫁 Los factores humanos y el rendimiento del equipo bajo estrés deben incluirse en la formación. 🫁Todos los profesionales implicados en el manejo de la vía aérea deben recibir formación en la interpretación de la capnografía. 🫁 Todos los responsables de vía aérea deben recibir formación regular en la realización de una vía aérea frontal de cuello de emergencia. 🫁 Cada fracaso en la intubación y cada vía aérea frontal de cuello de emergencia debe revisarse y discutirse en las sesiones de morbimortalidad. 🫁 La evidencia de formación en vía aérea puede utilizarse para respaldar las evaluaciones anuales de rendimiento, como la evaluación profesional. |
Discusión
Estas guías destacan la importancia de maximizar la probabilidad de una intubación traqueal exitosa en el primer intento; el suministro continuo de oxígeno a lo largo de todo el manejo de la vía aérea; la confirmación de la ventilación con capnografía; el trabajo en equipo multidisciplinar; y la formación y el entrenamiento continuos.
Animamos a los clínicos a priorizar la mejora de la probabilidad de un manejo exitoso de la vía aérea más que el manejo del fracaso, mientras se preparan para todas las eventualidades.
Fundamentalmente, abogamos por el reconocimiento precoz de que un intento de cualquier técnica no ha tenido éxito, por aprender de este fracaso para los intentos subsiguientes y por avanzar con prontitud al siguiente paso del algoritmo (Fig. 1).
En consonancia con las versiones anteriores (Archivo Complementario 9),⁹ estas guías están diseñadas para gestionar la dificultad no prevista cuando el plan primario de vía aérea es la intubación traqueal.
Sin embargo, reconocemos que elementos de estos planes serán relevantes para cualquier estrategia de manejo de la vía aérea, independientemente del punto de partida. La adhesión a estas guías debería reducir el riesgo de que se produzca dificultad no prevista y aumentar la probabilidad de éxito si se encuentra dificultad.
Cuando el plan primario de manejo de la vía aérea es un DSG,¹⁴·¹⁶ el fracaso que requiere intubación traqueal posterior implica la incorporación al algoritmo en el Plan A. Sin embargo, la progresión a través del algoritmo debe estar informada por los intentos previos de ventilación con DSG infructuosos. Si los intentos iniciales de oxigenación eficaz con un DSG no tuvieron éxito, sería inútil repetir estos pasos, y puede ser necesaria una progresión rápida al Plan C.
Las guías DAS 2015 generaron debate en torno a la VFACE, dadas las recomendaciones de centrarse principalmente en una técnica con bisturí en lugar de una técnica con cánula.⁹ Tuvimos incertidumbres similares con respecto a los elementos técnicos del abordaje de VFACE con bisturí (p. ej., posicionamiento del operador, membrana cricotiroidea palpable frente a no palpable, incisión de estab transversa frente a incisión vertical) debido a la escasez de evidencia.
Por ello, utilizamos un proceso de consenso de expertos para orientar las recomendaciones de esta técnica. Dada la escasez de evidencia, los clínicos deben elegir el abordaje de VFACE con bisturí con mayor probabilidad de éxito en sus manos y entrenarse en esa técnica.
Otro cambio técnico fue la eliminación de la toma de decisiones sobre la incisión de estab transversa frente a la incisión vertical en función de la palpabilidad de la membrana cricotiroidea en el Plan D, promoviendo en su lugar su consideración más temprana en el algoritmo.
Este cambio fue guiado por la teoría de factores humanos, que sugiere que la toma de decisiones en una crisis puede perjudicar el rendimiento.²³⁸ Está por ver si esto mejorará los resultados de la VFACE.
Aunque el Registro de VFACE podría mejorar nuestra comprensión y conducir a cambios en las recomendaciones técnicas,²³⁹ los datos demuestran que la toma de decisiones a lo largo del manejo de la vía aérea sigue siendo deficiente, lo que conduce a complicaciones de la vía aérea.¹⁴·⁴⁸·⁷¹
Esto pone de manifiesto que los detalles técnicos de los procedimientos pueden ser menos importantes que la toma de decisiones en torno a la VFACE.
Desde las versiones anteriores de estas guías se han producido avances en la práctica clínica. En los próximos años, la inteligencia artificial probablemente desempeñará un papel cada vez mayor en el manejo de la vía aérea, desde la educación hasta la valoración de la vía aérea y la intubación traqueal.
De igual modo, tecnologías como los dispositivos combinados de videolaringoscopio/endoscopio o los nuevos diseños de introductores podrían estar disponibles de forma más generalizada. También ha habido cambios en las características de los pacientes que requieren manejo de la vía aérea. Por ejemplo, la obesidad es cada vez más prevalente, la cirugía en el paciente de edad avanzada es más común,¹⁴·¹⁵·¹⁸ el uso de la TIVA está generalizado, y la introducción de fármacos como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) han influido en la práctica clínica.
Estos factores han afectado a la toma de decisiones y al papel de técnicas como la aplicación de fuerza cricoidea, la inducción de secuencia rápida e intubación, el uso de la ecografía gástrica en el punto de atención y el manejo de las vías aéreas fisiológicamente difíciles.
Independientemente de los cambios tecnológicos y de la práctica clínica, los principios fundamentales de todas las estrategias de manejo de la vía aérea probablemente se mantendrán, incluida la disponibilidad de una estrategia y la preparación ante el fracaso.
La implementación eficaz de estas guías depende de la provisión y entrega de material educativo adecuado para apoyar a educadores y alumnos. Por ello, hemos desarrollado un paquete educativo multimodal para ser utilizado junto con estas guías, con el fin de permitir una formación multidisciplinar, estandarizada y coherente para la ejecución eficaz del manejo de la vía aérea (Archivo Complementario 8).
Estas guías tienen limitaciones, incluyendo la evolución de las técnicas y su base bibliográfica asociada; la falta de ensayos controlados aleatorizados en algunas áreas; y las limitaciones de los ensayos y metaanálisis.
Esperamos con interés la evidencia proveniente de varios estudios, incluido el Registro de VFACE y los análisis actualizados del Difficult Airway Registry, aunque reconocemos las limitaciones de los estudios de cohortes.
Las recomendaciones son pragmáticas pero pueden no ser necesariamente aplicables a todos los escenarios ni a todos los responsables de la vía aérea, debido a la complejidad y heterogeneidad de la práctica clínica.
Los cambios realizados con respecto a las guías anteriores se basaron con frecuencia en la opinión de expertos. Por último, algunos elementos de estas recomendaciones pueden no ser aplicables en entornos con recursos limitados.
En conclusión, estas guías están diseñadas para apoyar a los clínicos en la prestación de un manejo de la vía aérea que priorice la eficacia y la seguridad. En general, destacamos la importancia de maximizar las posibilidades de éxito más que la evitación y el manejo del fracaso, a fin de mejorar los resultados de los pacientes sometidos a manejo de la vía aérea.
Datos complementarios
- Archivo Complementario S1. Metodología y resultados de la revisión sistemática.
- Archivo Complementario S2. Recomendaciones y nivel de evidencia.
- Archivo Complementario S3. Criterios HEAVEN y MACOCHA.
- Archivo Complementario S4. Sistema de puntuación de Lim y Nielsen para la ventilación con mascarilla facial.
- Archivo Complementario S5. Técnicas de vía aérea frontal de cuello de emergencia.
- Archivo Complementario S6. Lista de verificación de intubación traqueal de urgencia.
- Archivo Complementario S7. Ejemplo de consideraciones de factores humanos en los Planes A–D.
- Archivo Complementario S8. Recursos educativos para las Guías DAS 2025.
- Archivo Complementario S9. Resumen de los cambios clave de las Guías DAS 2025 respecto a las Guías DAS 2015.
Autores
Imran Ahmad1,2,*, Kariem El-Boghdadly1,2, Helen Iliff3, Gunjeet Dua1, Andy Higgs4, Mike Huntington5, Fauzia Mir6, S. A. Reza Nouraei7,12, Ellen P. O’Sullivan8, Anil Patel9, Kate Rivett10 y Alistair F. McNarry11
Bibliografía
- British Journal of Anaesthesia, 136 (1): 283–307 (2026)
- Doi: 10.1016/j.bja.2025.10.006 | Artículo especial
- Traducido por Medicina y Rescate
Deja un comentario