Guías de práctica clínica para el manejo de la vía aérea difícil

Introducción

Nombre original del artículo: Guías de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos de 2022 para el manejo de la vía aérea difícil.

Las guías de práctica clínica son recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar al profesional y al paciente a tomar decisiones sobre su atención médica. Estas recomendaciones pueden adoptarse, modificarse o rechazarse según las necesidades y limitaciones clínicas, y no pretenden sustituir las políticas institucionales locales.

Asimismo, las guías de práctica clínica desarrolladas por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) no se conciben como estándares ni requisitos absolutos, y su uso no garantiza ningún resultado específico.

Las guías de práctica clínica están sujetas a revisión según lo justifique la evolución del conocimiento médico, la tecnología y la práctica clínica. Proporcionan recomendaciones básicas respaldadas por una síntesis y un análisis de la literatura científica actual, la opinión de expertos y profesionales, comentarios de foros abiertos y datos de viabilidad clínica.

Este documento es una revisión de las “Directrices de práctica para el manejo de la vía aérea difícil: Informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre el Manejo de la Vía Aérea Difícil”, adoptadas por la ASA en 2012 y publicadas en 2013.

Puntos importantes

🫁Sustituir las “Guías de práctica clínica para el manejo de la vía aérea difícil: Informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre el manejo de la vía aérea difícil”, adoptadas por la Sociedad Americana de Anestesiólogos en 2012 y publicadas en 2013. 🫁 Abordan específicamente el manejo de la vía aérea difícil. Las directrices no abordan los requisitos de educación, capacitación o certificación para los profesionales que brindan anestesia y manejo de la vía aérea. 🫁 Se diferencian de las directrices anteriores en que fueron elaboradas por un grupo de trabajo internacional de anestesiólogos que representan a varias organizaciones de anestesiología, vías respiratorias y otras organizaciones médicas. 🫁 Presentar nuevas pruebas obtenidas de la literatura científica reciente, junto con los resultados de nuevas encuestas realizadas a consultores expertos, miembros de la Sociedad Americana de Anestesiólogos y 10 organizaciones participantes. 🫁 Considere la elaboración de una estrategia para el manejo de la vía aérea difícil, incluyendo aspectos relacionados con el manejo de la vía aérea en pacientes despiertos. 🫁 Actualizar el equipo para el manejo estándar y avanzado de vías respiratorias difíciles. 🫁 Se recomienda la administración de oxígeno suplementario antes de iniciar y durante todo el manejo de la vía aérea difícil, incluido el proceso de extubación. 🫁 Ofrecer alternativas no invasivas e invasivas para el manejo de vías respiratorias difíciles. 🫁 Es importante hacer hincapié en la importancia de tener en cuenta el paso del tiempo y limitar el número de intentos con diferentes dispositivos y técnicas durante el manejo de la vía aérea difícil. 🫁 Proporcionar recomendaciones más sólidas para la extubación en casos de vía aérea difícil. 🫁 Proporcionar nuevos algoritmos e infografías para el manejo de la vía aérea difícil en adultos y niños.

Metodología

Definición de vía aérea difícil

Para estas guías de práctica clínica, una vía aérea difícil incluye la situación clínica en la que un médico capacitado en anestesia experimenta una dificultad o un fallo, previsto o imprevisto, que incluye, entre otros, uno o más de los siguientes: ventilación con mascarilla facial, laringoscopia, ventilación con dispositivo supraglótico, intubación traqueal, extubación o vía aérea invasiva. Estas situaciones clínicas se definen con mayor detalle a continuación.

Dificultad para ventilar con mascarilla

No es posible proporcionar una ventilación adecuada ( por ejemplo , confirmada mediante la detección de dióxido de carbono al final de la espiración) debido a uno o más de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la máscara, fuga excesiva de gas o resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.

Laringoscopia difícil

Tras varios intentos de laringoscopia, no es posible visualizar ninguna parte de las cuerdas vocales.

Ventilación supraglótica de la vía aérea difícil

No es posible proporcionar una ventilación adecuada debido a uno o más de los siguientes problemas: dificultad en la colocación de la vía aérea supraglótica, colocación de la vía aérea supraglótica que requiere múltiples intentos, sellado inadecuado de la vía aérea supraglótica, fuga excesiva de gas o resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.

Intubación traqueal difícil o fallida.

La intubación traqueal requiere varios intentos o bien fracasa tras varios intentos.

Extubación traqueal difícil o fallida

La pérdida de la permeabilidad de las vías respiratorias y de una ventilación adecuada tras la retirada de un tubo traqueal o un dispositivo supraglótico a un paciente con una vía aérea difícil conocida o sospechada ( es decir , una extubación de riesgo).

Vía aérea invasiva difícil o fallida

Características o anomalías anatómicas que reducen o impiden la probabilidad de colocar con éxito una vía aérea en la tráquea a través de la parte frontal del cuello.

Ventilación inadecuada

Los indicadores de ventilación inadecuada incluyen la ausencia o insuficiencia de dióxido de carbono exhalado, la ausencia o insuficiencia de movimientos torácicos, la ausencia o insuficiencia de ruidos respiratorios, signos auscultatorios de obstrucción grave, cianosis, entrada o dilatación de aire gástrico, disminución o insuficiencia de la saturación de oxígeno, ausencia o insuficiencia del flujo de gas exhalado medido mediante espirometría, anomalías anatómicas pulmonares detectadas mediante ecografía pulmonar y cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia ( p. ej. , hipertensión, taquicardia, bradicardia, arritmia). Otros síntomas clínicos pueden incluir alteración del estado mental o somnolencia.

Finalidades de las directrices

El propósito de estas directrices es orientar el manejo de pacientes con vía aérea difícil, optimizar el éxito en el primer intento de manejo de la vía aérea, mejorar la seguridad del paciente durante el manejo de la vía aérea y minimizar o evitar eventos adversos.

Los principales resultados adversos asociados con la vía aérea difícil incluyen (pero no se limitan a) muerte, lesión cerebral, paro cardiorrespiratorio, traumatismo de la vía aérea y daño dental.

La elección apropiada de medicamentos y técnicas para la anestesia y el manejo de la vía aérea depende de la experiencia, la formación y la preferencia del profesional, los requisitos o limitaciones impuestos por problemas médicos asociados del paciente, el tipo de procedimiento y el entorno en el que se realiza el manejo de la vía aérea. La elección de agentes, técnicas y dispositivos puede estar limitada por regulaciones o leyes federales, estatales o municipales.

Directrices

Estas directrices se centran específicamente en el manejo de la vía aérea difícil que se presenta con la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o la colocación de una vía aérea supraglótica durante procedimientos que requieren anestesia general, sedación profunda, sedación moderada o anestesia regional, o en el manejo electivo de la vía aérea sin un procedimiento.

Los procedimientos incluyen procedimientos diagnósticos, electivos y de emergencia, así como el acceso invasivo a la vía aérea. Estas directrices no abordan el manejo de la vía aérea durante la reanimación cardiopulmonar. Las directrices están dirigidas a pacientes adultos y pediátricos con vías aéreas difíciles, ya sean previstas o imprevistas, pacientes obstétricos, pacientes de cuidados intensivos (UCI) y pacientes en estado crítico.

Las directrices no abordan a pacientes con riesgo de aspiración sin vías aéreas anatómicamente difíciles, pacientes en los que no se presentan vías aéreas difíciles, ni vías aéreas fisiológicamente difíciles que no sean anatómicamente difíciles.

Estas directrices no abordan los requisitos de educación, capacitación o certificación para los profesionales que administran anestesia y manejan la vía aérea. Algunos aspectos de las directrices pueden ser relevantes en otros contextos clínicos.

Las directrices no representan una consideración exhaustiva de todas las manifestaciones de la vía aérea difícil ni de todos los posibles enfoques para su manejo.

Solicitud

Estas directrices están dirigidas a anestesiólogos y demás profesionales que realizan anestesia o manejo de la vía aérea. Se aplican a todos los procedimientos de manejo de la vía aérea y anestesia, tanto en entornos hospitalarios ( p. ej ., perioperatorios, fuera del quirófano, urgencias y cuidados intensivos) como ambulatorios ( p. ej. , centros de cirugía ambulatoria y centros de cirugía y procedimientos invasivos en consultorios).

Se excluyen los entornos prehospitalarios y las personas que no administran anestesia ni realizan manejo de la vía aérea. Estas directrices también sirven como recurso para otros médicos y personal de atención al paciente involucrados en el cuidado de pacientes con vía aérea difícil, incluyendo a quienes participan en el desarrollo de políticas locales.

Miembros del grupo de trabajo

En 2019, el Comité de Normas y Parámetros de Práctica de la ASA solicitó la actualización de estas directrices. Esta actualización es una revisión elaborada por un grupo de trabajo designado por la ASA, compuesto por 15 miembros, entre los que se incluyen médicos anestesiólogos de práctica privada y académica de Estados Unidos, India, Irlanda, Italia y Suiza; un metodólogo consultor independiente; y un metodólogo del personal de la ASA.

Todos los miembros del grupo de trabajo declararon y gestionaron la documentación relativa a los conflictos de intereses actuales o potenciales, tanto financieros como de otra índole, pertinentes a la directriz de práctica ^.

Proceso y evaluación de la evidencia

Estas directrices actualizadas se elaboraron mediante un proceso de seis pasos.

• Primero, se alcanzó un consenso sobre los criterios de evidencia.
• Segundo, un bibliotecario independiente realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva para identificar citas relevantes para dichos criterios.
• Tercero, se evaluaron artículos originales publicados en revistas revisadas por pares, relevantes para el manejo de la vía aérea difícil, y se añadieron a la bibliografía incluida en la actualización anterior.
• Cuarto, se solicitó a consultores con experiencia o interés en el manejo de la vía aérea difícil, que ejercían su profesión en diversos entornos ( por ejemplo , práctica privada y académica), que participaran en encuestas de opinión sobre la idoneidad, la exhaustividad y la viabilidad de la implementación del borrador de las recomendaciones, y que revisaran y comentaran un borrador de las directrices.
• Quinto, se recabaron opiniones adicionales de muestras aleatorias de miembros activos de la ASA y organizaciones participantes.
• Sexto, se utilizó toda la información disponible para generar consenso y finalizar las directrices. En el apéndice 1 se incluye un resumen de las recomendaciones.

La elaboración de estas directrices actualizadas siguió un riguroso proceso metodológico, descrito con mayor detalle en el apéndice 2 y otras publicaciones relacionadas.

Los criterios de aceptación de la literatura incluyeron ensayos controlados aleatorizados, estudios comparativos prospectivos no aleatorizados ( p. ej. , cuasiexperimentales, de cohortes), estudios comparativos retrospectivos ( p. ej. , de casos y controles), estudios observacionales ( p. ej. , correlacionales o estadísticos descriptivos) e informes de casos o series de casos de revistas revisadas por pares.

Los criterios de exclusión de la literatura incluyeron:

• (1) pacientes o profesionales descritos en el estudio que fueron excluidos específicamente o no identificados por los criterios de evidencia en el modelo de evidencia;
• (2) intervenciones no identificadas o excluidas específicamente en el modelo de evidencia;
• (3) estudios con datos de resultados insuficientes o nulos o resultados informados no relevantes para el modelo de evidencia;
• (4) artículos sin datos originales, incluidos artículos de revisión, cartas descriptivas o editoriales;
• (5) revisiones sistemáticas, datos secundarios, metaanálisis otros artículos sin datos originales;
• (6) resúmenes, cartas o artículos no publicados en una revista revisada por pares;
• (7) estudios fuera de las fechas de búsqueda designadas; (8) datos duplicados presentados en un artículo revisado diferente; o (9) publicaciones retractadas.

En el texto de estas directrices, se informan las clasificaciones de la literatura para cada intervención de la siguiente manera:

• Categoría A, nivel 1, metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados;
• Categoría A, nivel 2, múltiples ensayos controlados aleatorizados;
• Categoría A, nivel 3, un solo ensayo controlado aleatorizado;
• Categoría B, nivel 1, estudios no aleatorizados con comparaciones de grupos;
• Categoría B, nivel 2, estudios no aleatorizados con hallazgos asociativos;
• Categoría B, nivel 3, estudios no aleatorizados con hallazgos descriptivos; y
• Categoría B, nivel 4, series de casos o informes de casos.

Los resultados estadísticamente significativos ( p < 0,01) se designan como beneficiosos (B) o perjudiciales (H) para el paciente; los hallazgos estadísticamente no significativos se designan como equívocos (E).

Cuando esté disponible, la evidencia de Categoría A tiene precedencia sobre la evidencia de Categoría B para cualquier resultado particular.

La falta de evidencia científica suficiente en la literatura se informa en el texto de las directrices como «evidencia insuficiente». En este documento no se recogen opiniones sobre la calidad científica de los estudios ni valoraciones sobre la fuerza de las recomendaciones.

Los resultados de la encuesta realizada a consultores expertos designados por el grupo de trabajo y a muestras de los miembros de la ASA y las organizaciones participantes se presentan en el apéndice 2.

Las respuestas a la encuesta para cada recomendación se presentan utilizando una escala de cinco puntos basada en los valores medianos, desde «totalmente de acuerdo» hasta «totalmente en desacuerdo».

Directrices

Evaluación de las vías respiratorias

Los temas de evaluación de la vía aérea incluyen:

• (1) evaluación de riesgos para predecir una vía aérea difícil o riesgo de aspiración, y
• (2) examen de la vía aérea (a pie de cama y avanzado).

La evaluación de riesgos incluye la evaluación de la información obtenida de la historia clínica o los registros médicos del paciente, incluyendo información demográfica, afecciones clínicas, pruebas diagnósticas y entrevistas o cuestionarios con el paciente/familia.

Un examen de la vía aérea tiene como objetivo identificar la presencia de patologías de la vía aérea superior o anomalías anatómicas.

Los temas abordados en estas guías incluyen:

• (1) medición de rasgos faciales y mandibulares,
• (2) mediciones y puntos de referencia anatómicos,
• (3) imágenes con ultrasonido o laringoscopia/broncoscopia virtual,
• (4) impresión tridimensional, y
• (5) endoscopia a pie de cama.

Hallazgos de la literatura

Las características demográficas y personales del paciente evaluadas para la predicción del riesgo de vía aérea difícil incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, peso y altura. Las características clínicas evaluadas incluyeron antecedentes de intubación difícil, anatomía de la vía aérea distorsionada, ronquidos, apnea obstructiva del sueño, diabetes mellitus o hallazgos de pruebas diagnósticas ( p. ej. , radiografía, tomografía computarizada), entrevistas con el paciente y cuestionarios.

La medición de las características faciales y mandibulares incluyó apertura de la boca, capacidad de prognatismo, movilidad de la cabeza y el cuello, incisivos superiores prominentes, presencia de barba y prueba de mordida del labio superior.

Las medidas anatómicas incluyeron puntuaciones de Mallampati y Mallampati modificado, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, distancia interincisiva, circunferencia del cuello, relación de la circunferencia del cuello a la distancia tiromentoniana, relación de la altura a la distancia tiromentoniana, distancia hiomentoniana y relación de la distancia hiomentoniana. Las mediciones obtenidas por ultrasonido incluyeron distancia de la piel al hioides, volumen de la lengua y distancia de la piel a la epiglotis.

Los estudios observacionales informaron hallazgos demográficos comparativos para pacientes con vía aérea difícil versus no difícil, así como sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos, negativos y de precisión para laringoscopia difícil, uso de vía aérea supraglótica e intubación traqueal.

Los hallazgos para las características del paciente mencionadas anteriormente mostraron una variabilidad predictiva y comparativa muy alta, con valores de sensibilidad, especificidad y significancia que oscilaron entre bajos y muy altos en todas las medidas demográficas del paciente (evidencia de categoría B2-E). 

No se identificó ninguna característica individual como consistentemente más predictiva que otra, y las medidas multivariadas destinadas a predecir vías aéreas difíciles fueron demasiado escasas y diversas entre los estudios para determinar un conjunto común de predictores.

Los informes de casos identificaron laringoscopia difícil o intubación difícil en pacientes con diversas enfermedades adquiridas o congénitas ( p. ej. , espondilitis anquilosante, osteoartritis degenerativa, síndrome de Treacher-Collins, síndrome de Klippel-Feil, síndrome de Down, mucopolisacaridosis y masas en las vías respiratorias) (Evidencia de categoría B4-H ).

Los estudios observacionales informaron hallazgos comparativos sobre las características faciales y mandibulares y las mediciones anatómicas para pacientes con vía aérea difícil versus pacientes con vía aérea no difícil, así como valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión para la laringoscopia e intubación difíciles.

Hallazgos para rasgos faciales y mandibulares, mediciones anatómicas,  y mediciones anatómicas por ultrasonido mostraron tener una variabilidad comparativa y predictiva muy alta, con valores de sensibilidad, especificidad y significancia que oscilaron entre bajos y muy altos en todas las medidas del paciente (evidencia de categoría B2-E). 

No se identificó ninguna característica individual como consistentemente más predictiva que otra, y las medidas multivariadas destinadas a predecir vías aéreas difíciles fueron demasiado escasas y diversas entre los estudios para determinar un conjunto común de predictores.

Un estudio de cohorte prospectivo informó mejores vistas laríngeas (durante la protrusión de la lengua) cuando se agregó la endoscopia transnasal a la evaluación preoperatoria a la cabecera del paciente (evidencia de categoría B2-B ), y un estudio observacional que utilizó el examen endoscópico preoperatorio como una herramienta adicional de evaluación de la vía aérea informó que los planes de manejo de la vía aérea se revisaron en el 26% de los pacientes con base en los resultados de este examen (evidencia de categoría B3-B ). 

Los estudios observacionales y los informes de casos indicaron que las radiografías y las tomografías computarizadas identificaron características anatómicas como desviaciones laríngeas, anomalías cervicales, fracturas y abscesos que pueden sugerir una vía aérea potencialmente difícil (evidencia de categoría B3-B y B4-B ).

Los estudios observacionales indicaron que los cuestionarios de pacientes pueden identificar pacientes en riesgo de ventilación e intubación difíciles (evidencia de categoría B3-B ).

La literatura fue insuficiente para evaluar el valor predictivo de la laringoscopia/broncoscopia virtual o la impresión tridimensional.

Resultados de la encuesta

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes coinciden plenamente con las recomendaciones de garantizar que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de las vías respiratorias realice(n) una evaluación del riesgo de las vías respiratorias siempre que sea factible antes de iniciar la anestesia o el manejo de las vías respiratorias, y con la recomendación de realizar un examen físico de las vías respiratorias antes de iniciar la anestesia o el manejo de las vías respiratorias.

Recomendaciones para la evaluación de las vías respiratorias

• Antes de iniciar la anestesia o el manejo de la vía aérea, asegúrese de que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de la vía aérea realicen una evaluación del riesgo de la vía aérea siempre que sea posible para identificar factores del paciente, médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos ( por ejemplo , riesgo de aspiración) que puedan indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.

Cuando estén disponibles en el historial médico del paciente, evalúe la información demográfica, las condiciones clínicas, los resultados de las pruebas diagnósticas, las entrevistas con el paciente/familia y las respuestas a los cuestionarios.

Evaluar múltiples características demográficas y clínicas para determinar el potencial de un paciente para presentar dificultad en el manejo de las vías respiratorias o aspiración.

• Antes de iniciar la anestesia o el manejo de la vía aérea, realice un examen físico de la vía aérea para identificar características físicas que puedan indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.

El examen físico puede incluir la evaluación de los rasgos faciales y la evaluación de las medidas y puntos de referencia anatómicos.

La evaluación adicional para caracterizar la probabilidad o la naturaleza de la dificultad prevista en las vías respiratorias puede incluir endoscopia a pie de cama, laringoscopia/broncoscopia virtual o impresión tridimensional.

• Evaluar múltiples características de las vías respiratorias para determinar el potencial de un paciente para presentar dificultad en la evacuación o aspiración.

Preparación para el manejo de la vía aérea difícil

Los temas relacionados con las intervenciones destinadas a preparar el manejo de la vía aérea difícil incluyen:

• (1) la disponibilidad de equipo para el manejo de la vía aérea ( por ejemplo , elementos para los lugares de anestesia, unidad de almacenamiento portátil, carro o carrito para el manejo de la vía aérea difícil);
• (2) informar al paciente con una vía aérea difícil conocida o sospechada;
• (3) preoxigenación;
• (4) posicionamiento del paciente;
• (5) administración de sedantes;
• (6) anestesia local;
• (7) oxígeno suplementario durante el manejo de la vía aérea difícil;
• (8) monitorización del paciente;
• (9) factores humanos

Hallazgos de la literatura

Aunque la necesidad de acceso inmediato a equipos para el manejo de la vía aérea difícil es una práctica ampliamente aceptada, la literatura es insuficiente para evaluar directamente los resultados asociados con la disponibilidad de dichos equipos.

Además, la literatura es insuficiente para evaluar los resultados asociados con informar al paciente sobre una vía aérea difícil conocida o sospechada, la preoxigenación, la administración de sedantes o anestesia local, o la monitorización del paciente.

Un ensayo controlado aleatorizado que comparó las posiciones de rampa y olfateo informó hallazgos equívocos ( p > 0,01) para la visualización laringoscópica y el éxito de la intubación 
(evidencia de categoría A3-E).

Un estudio no aleatorizado que comparó la posición de olfateo con la cabeza y el cuello elevados más allá de la posición de olfateo informó una mejor visualización laríngea con la posición elevada 
(evidencia de categoría B-2B ).

Resultados de la encuesta

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes coinciden plenamente con las recomendaciones de garantizar que una persona capacitada esté presente o disponible de inmediato para ayudar con el manejo de la vía aérea si se sabe o se sospecha que es difícil; informar al paciente o a la persona responsable sobre los riesgos y procedimientos especiales relacionados con el manejo de la vía aérea difícil; y administrar oxígeno antes de iniciar el manejo de la vía aérea difícil y suministrar oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil, incluida la extubación.

Recomendaciones para la preparación ante el manejo de la vía aérea difícil

• Asegúrese de que el equipo para el manejo de la vía aérea esté disponible en la habitación.
• Asegúrese de que haya disponible de inmediato una unidad de almacenamiento portátil que contenga equipo especializado para el manejo de vías respiratorias difíciles.
• Si se sabe o se sospecha que la vía aérea está obstruida:

Asegúrese de que haya una persona capacitada presente o disponible de inmediato para ayudar con el manejo de las vías respiratorias cuando sea posible.

Informar al paciente o a la persona responsable sobre los riesgos especiales y los procedimientos relacionados con el manejo de la vía aérea difícil.

Coloque al paciente en la posición adecuada, administre oxígeno suplementario antes de iniciar el manejo de la vía aérea difícil, y continúe administrando oxígeno suplementario siempre que sea posible durante todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil, incluida la extubación.

• Asegúrese de que, como mínimo, se realice la monitorización según las Normas de la ASA para la Monitorización Básica de la Anestesia inmediatamente antes, durante y después del manejo de la vía aérea de todos los pacientes.

Manejo anticipado de la dificultad de la vía aérea

El manejo de la vía aérea en casos de vía aérea difícil prevista consiste en intervenciones que abordan la intubación traqueal con el paciente despierto, la intubación traqueal con anestesia o ambas.

Hallazgos bibliográficos sobre la intubación traqueal con el paciente despierto

Estudios con hallazgos observacionales informaron intubación exitosa con el paciente despierto en el 88 al 100 % de los pacientes con vía aérea difícil prevista 
(evidencia de categoría B3-B ). 

Los informes de casos de intubación con el paciente despierto ( p. ej. , intubación traqueal a ciegas, intubación a través de dispositivos supraglóticos, intubación guiada ópticamente) también observaron éxito con pacientes con vía aérea difícil prevista (evidencia de categoría B4-B).

Hallazgos bibliográficos sobre la intubación traqueal bajo anestesia

La bibliografía es insuficiente para evaluar el beneficio o el daño de las siguientes intervenciones: uso de presión cricoidea ( es decir , maniobra de Sellick), ventilación con mascarilla con presión limitadaversus ablación de la ventilación espontánea, mantenimiento de la ventilación espontánea  versus ablación de la ventilación espontánea, administración de bloqueo neuromuscular para mejorar la ventilación con mascarilla, o rocuronio con sugammadex versus suxametonio o succinilcolina para el manejo de la vía aérea en pacientes con vía aérea difícil prevista.

Hallazgos bibliográficos sobre la intubación con el paciente despierto y bajo anestesia

Las intervenciones contempladas para pacientes con vías respiratorias difíciles previstas que reciben manejo de vías respiratorias despiertos o anestesiados incluyen:

• (1) maniobras de vías respiratorias,
• (2) dispositivos de manejo de vías respiratorias no invasivos,
• (3) técnicas combinadas,
• (4) intervenciones de manejo de vías respiratorias invasivas y
• (5) oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

Maniobras en las vías respiratorias

Dos informes de casos indicaron que el uso de una maniobra de presión hacia atrás, arriba y derecha de la laringe resultó en una intubación exitosa en pacientes con vía aérea difícil (evidencia de categoría B4-B). 

Un informe de caso observó una intubación exitosa mediante manipulación cricoidea externa después de una intubación directa fallida  (evidencia de categoría B4-B). 

Dispositivos no invasivos

Los dispositivos no invasivos para el manejo de la vía aérea en pacientes con vía aérea difícil prevista incluyen palas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño alternativos; accesorios ( p. ej. , introductores, bujías, estiletes y tubos traqueales alternativos); videolaringoscopios; endoscopios de intubación flexibles; dispositivos supraglóticos para la vía aérea; estiletes iluminados u ópticos; y broncoscopios rígidos.

La bibliografía es insuficiente para evaluar qué dispositivos son más eficaces cuando se intentan primero tras una intubación fallida, ni tampoco para evaluar el orden más eficaz de los dispositivos que deben utilizarse para intentar la intubación de una vía aérea difícil prevista.

Palas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño alternativos

Un ensayo controlado aleatorizado que comparó laringoscopios de palanca con laringoscopios estándar no reportó diferencias en la visión laringoscópica, pero se requirieron tiempos de intubación más cortos y menos maniobras de intubación para lograr una intubación exitosa con el laringoscopio de palanca (evidencia de categoría A3-B ). 

Informes de casos observaron éxito en la intubación con palas de laringoscopio de palanca  (evidencia de categoría B4-B ). 
Se han observado informes de casos de falla mecánica y dislocación del aritenoides con palas de palanca (evidencia de categoría B4-H ).

Accesorios, por ejemplo (introductores, guías, estiletes, tubos traqueales alternativos, estiletes de intubación o cambiadores de tubos)

Los estudios observacionales informaron un éxito de intubación que osciló entre el 87 y el 100 % de los pacientes (evidencia de categoría B3-B ), y los informes de casos observaron éxito de intubación con bujías y estiletes (evidencia de categoría B4-B ). 

Videolaringoscopios

Los metaanálisis de ensayos controlados aleatorios que comparan la laringoscopia videoasistida con la laringoscopia directa en pacientes con vías aéreas difíciles previstas informaron mejores vistas laríngeas, una mayor frecuencia de intubaciones exitosas, una mayor frecuencia de intubaciones en el primer intento y menos maniobras de intubación con la laringoscopia videoasistida (evidencia de categoría A1-B ); los hallazgos para el tiempo hasta la intubación fueron equívocos (evidencia de categoría A1-E ).

Los ensayos controlados aleatorios que comparan la laringoscopia videoasistida con la laringoscopia con el paciente despierto con un endoscopio de intubación flexible informaron hallazgos equívocos para la vista laríngea, el tiempo de visualización, el éxito de la intubación en el primer intento y el tiempo hasta la intubación (evidencia de categoría A2-E ). 

Los ensayos controlados aleatorizados que compararon videolaringoscopios guiados por canal con videolaringoscopios no guiados por canal informaron resultados equívocos para la visualización laríngea, el éxito de la intubación, el éxito de la intubación en el primer intento, el tiempo hasta la intubación y las maniobras de intubación necesarias (evidencia de categoría A3-E ).

Los ensayos controlados aleatorizados informaron resultados equívocos para la visualización laringoscópica, el éxito de la intubación, el éxito de la intubación en el primer intento y el tiempo hasta la intubación cuando se compararon videolaringoscopios hiperangulados con videolaringoscopios no angulados para vías aéreas difíciles previstas (evidencia de categoría A2-E).

Los estudios observacionales indicaron tasas de éxito de intubación con videolaringoscopios que oscilaron entre el 85 y el 100 % de los pacientes) y tasas de éxito de intubación en el primer intento que oscilaron entre el 51 y el 100 % (evidencia de categoría B3-B ).

Los informes de casos observaron éxitos de intubación con videolaringoscopio en una amplia gama de condiciones de vía aérea difícil (evidencia de categoría B4-B ). Los resultados adversos que pueden ocurrir incluyen dolor de garganta, laringoespasmo, lesiones labiales, dentales o de la mucosa ( evidencia de categoría B4-H ).

Endoscopios de intubación flexibles

Un estudio comparativo no aleatorizado que comparó la intubación con un broncoscopio flexible 
frente a la laringoscopia directa informó resultados equívocos para intubaciones complicadas 
(evidencia de categoría B2-E ). 

Estudios con hallazgos observacionales para endoscopios de intubación flexibles indicaron tasas de éxito que oscilaron entre el 78 y el 100 % 
(evidencia de categoría B3-B ). 

Los informes de casos también observaron intubaciones exitosas con endoscopios de intubación flexibles (evidencia de categoría B4-B ).

Dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea

Los estudios observacionales indicaron una inserción e intubación exitosas de la vía aérea supraglótica en un rango del 65 al 100 % de los pacientes con vía aérea difícil prevista (evidencia de categoría B3-B ).

Tres estudios observacionales informaron desaturación de oxígeno en el 1,8 al 3,3 % de los pacientes después de la colocación de la vía aérea supraglótica (evidencia de categoría B3-H ). 

Los informes de casos observaron ventilación e intubación exitosas con varias vías aéreas supraglóticas (evidencia de categoría B4-B).

Los ensayos controlados aleatorizados que compararon la intubación flexible a través de dispositivos supraglóticos frente a la intubación flexible mediante endoscopios informaron una mayor frecuencia de éxito en el primer intento de intubación con el dispositivo supraglótico (evidencia de categoría A2-B ) ; los hallazgos fueron equívocos para el éxito general de la intubación y el tiempo hasta la intubación (evidencia de categoría A2-E ). 

Un ensayo controlado aleatorizado que comparó dispositivos supraglóticos de segunda generación con dispositivos supraglóticos de primera generación informó tiempos de intubación más rápidos con dispositivos supraglóticos de segunda generación (evidencia de categoría A2-B ). 

Los ensayos controlados aleatorizados informaron hallazgos equívocos para el éxito general de la intubación (evidencia de categoría A2-E ).

Estiletes iluminados u ópticos

Un ensayo controlado aleatorizado que comparó la intubación con una varita luminosa frente a la intubación a ciegas en pacientes con vías respiratorias difíciles previstas informó una frecuencia significativamente mayor de intubaciones exitosas y tiempos de intubación más cortos con la varita luminosa (evidencia de categoría A3-B ).

Dos ensayos controlados aleatorizados informaron tiempos de intubación más cortos al comparar los estiletes luminosos con la laringoscopia directa ( evidencia de categoría A2-B); los hallazgos fueron equívocos para la intubación exitosa y el éxito en el primer intento (evidencia de categoría A2-E). 

Los ensayos controlados aleatorizados que compararon los estiletes luminosos con broncoscopios flexibles informaron tiempos de intubación más cortos con los estiletes luminosos ( evidencia de categoría A3-B).

Los estudios observacionales informaron intubaciones exitosas que oscilaron entre el 84,9 % y el 100 % de los pacientes con vía aérea difícil prevista cuando se utilizaron estiletes iluminados (evidencia de categoría B3-B ). 

Los informes de casos observaron intubaciones exitosas con estiletes iluminados y ópticos (evidencia de categoría B4-B).

Broncoscopios rígidos

La bibliografía existente es insuficiente para evaluar el beneficio o el perjuicio del broncoscopio rígido en pacientes con vías respiratorias difíciles previstas.

Técnicas combinadas

Ejemplos de técnicas combinadas incluyen:

• (1) laringoscopia directa o por video combinada con estilete óptico/video, endoscopio de intubación flexible, catéter de intercambio de vía aérea, guía retrógrada o colocación de vía aérea supraglótica y
• (2) vía aérea supraglótica combinada con estilete óptico/video o endoscopio de intubación flexible (con o sin catéter guía hueco).

Un ensayo controlado aleatorizado que comparó una varita luminosa combinada con laringoscopia directa versus una varita luminosa sola para la intubación informó resultados equívocos para la intubación exitosa, el éxito en el primer intento, el tiempo de intubación y el número de intentos de intubación (evidencia de categoría A3-E ).

Un ensayo controlado aleatorizado que comparó un videolaringoscopio combinado con un broncoscopio flexible informó una mayor tasa de éxito en el primer intento con la técnica combinada que con un videolaringoscopio solo (evidencia de categoría A3-B ).

Los estudios observacionales indicaron una intubación exitosa con técnicas combinadas que osciló entre el 80 y el 90 % y tasas de éxito en el primer intento que oscilaron entre el 50 y el 100 % en pacientes con vía aérea difícil prevista (evidencia de categoría B3-B). 

Los informes de casos también observaron una intubación exitosa con diversas combinaciones de técnicas (evidencia de categoría B4-B).

Intervenciones invasivas Las intervenciones invasivas para el manejo de la vía aérea en casos de vía aérea difícil anticipada incluyen intubación retrógrada guiada por alambre, cricotiroidotomía/traqueostomía percutánea o quirúrgica en la parte anterior del cuello, cricotiroidotomía/traqueostomía con el paciente despierto y ECMO.

Los informes de casos observaron intubaciones exitosas cuando se realizó intubación retrógrada guiada por alambre en pacientes con vía aérea difícil anticipada (evidencia de categoría B4-B ).

 Un informe de caso observa una traqueostomía percutánea exitosa para un paciente con vía aérea difícil anticipada como alternativa después de una traqueostomía quirúrgica fallida (evidencia de categoría B3-B).

La literatura es insuficiente para evaluar la cricotiroidotomía/traqueostomía con el paciente despierto y ECMO para pacientes con vía aérea difícil anticipada.

Resultados de la encuesta sobre el manejo previsto de la dificultad en la vía aérea

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la recomendación de identificar una estrategia para

• (1) la intubación con el paciente despierto,
• (2) el paciente que puede ser ventilado adecuadamente pero es difícil de intubar,
• (3) el paciente que no puede ser ventilado o intubado,
• (4) enfoques alternativos para el fracaso del manejo de la vía aérea.

Los consultores están totalmente de acuerdo y los miembros de las organizaciones participantes están de acuerdo o totalmente de acuerdo con las recomendaciones de realizar la intubación con el paciente despierto, cuando sea apropiado, si se sospecha que el paciente es una intubación difícil y se anticipa una ventilación difícil (mascarilla facial/vía aérea supraglótica); realizar la intubación con el paciente despierto, cuando sea apropiado, si se sospecha que el paciente es una intubación difícil y se anticipa un mayor riesgo de aspiración; y realizar la intubación con el paciente despierto, cuando sea apropiado, si se sospecha que el paciente es una intubación difícil y es probable que el paciente sea incapaz de tolerar un breve episodio de apnea.

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes coinciden plenamente con la recomendación de realizar la intubación con el paciente despierto, cuando sea apropiado, si se sospecha que el paciente presenta dificultades para la intubación y se prevén dificultades con el rescate invasivo de la vía aérea en caso de emergencia.

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la recomendación de identificar una secuencia preferida de dispositivos no invasivos para el manejo de la vía aérea si se selecciona un enfoque no invasivo.

Los consultores están totalmente de acuerdo y los miembros de las organizaciones participantes están de acuerdo o totalmente de acuerdo en que, si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas.

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la recomendación de estar al tanto del paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.

Los consultores están totalmente de acuerdo y los miembros de las organizaciones participantes están de acuerdo o totalmente de acuerdo con la recomendación de proporcionar y probar la ventilación con mascarilla entre intentos.

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con las recomendaciones de limitar el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones; identificar una intervención preferida si se selecciona un enfoque invasivo electivo de la vía aérea; asegurar que una vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas de vía aérea invasivas siempre que sea posible; e identificar una intervención invasiva alternativa si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible.

Recomendaciones para el manejo previsto de la vía aérea difícil

• Contar con una estrategia preformulada para el manejo de la vía aérea difícil prevista.

– Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía prevista, el estado del paciente, la cooperación/consentimiento del paciente, la edad del paciente y las habilidades y preferencias del anestesiólogo.

– Identificar una estrategia para:
(1) la intubación con el paciente despierto,
(2) el paciente que puede ser ventilado adecuadamente pero es difícil de intubar,
(3) el paciente que no puede ser ventilado o intubado,
(4) la dificultad con el rescate invasivo de la vía aérea de emergencia.

– Cuando sea apropiado, realice una intubación con el paciente despierto si se sospecha que la intubación será difícil y se cumple una o más de las siguientes condiciones:
(1) ventilación difícil (mascarilla facial/dispositivo supraglótico),
(2) mayor riesgo de aspiración,
(3) es probable que el paciente no pueda tolerar un breve episodio de apnea,
(4) se prevé dificultad con el rescate invasivo de la vía aérea en caso de emergencia.

– El paciente pediátrico o poco cooperativo puede limitar las opciones para el manejo de la vía aérea difícil, especialmente aquellas que implican la intubación con el paciente despierto. El manejo de la vía aérea en el paciente pediátrico o poco cooperativo puede requerir un enfoque ( por ejemplo , intentos de intubación después de la inducción de la anestesia general) que no se consideraría un enfoque primario en un paciente cooperativo.

– Proceda con el manejo de la vía aérea después de la inducción de la anestesia general cuando se considere que los beneficios superan los riesgos.

– Tanto para la intubación con el paciente despierto como anestesiado, se pueden intentar maniobras en las vías respiratorias para facilitar la intubación.

– Antes de intentar la intubación de la vía aérea que se prevé difícil, determine el beneficio de un enfoque no invasivo frente a un enfoque invasivo para el manejo de la vía aérea.
Si se opta por un enfoque no invasivo, identifique la secuencia preferida de dispositivos no invasivos que se utilizarán para el manejo de la vía aérea.

• Si se presentan dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas.
• Presta atención al paso del tiempo, al número de intentos y a la saturación de oxígeno.
• Proporcione y pruebe la ventilación de la mascarilla después de cada intento, siempre que sea posible.
• Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de dispositivos supraglóticos para evitar posibles lesiones y complicaciones.
  – Si se opta por un abordaje invasivo electivo de la vía aérea, identifique la intervención preferida.
• Asegúrese de que, siempre que sea posible, la intubación sea realizada por una persona capacitada en técnicas de intubación.
• Si el método seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención invasiva alternativa.
  – Iniciar la ECMO cuando sea apropiado y esté disponible.

Manejo de vías respiratorias difíciles imprevistas y de emergencia

El manejo de la vía aérea en caso de una vía aérea difícil imprevista o de emergencia consiste en intervenciones que abordan:

• (1) pedir ayuda,
• (2) la optimización de la oxigenación,
• (3) el uso de una ayuda cognitiva,
• (4) dispositivos no invasivos para el manejo de la vía aérea,
• (5) técnicas combinadas,
• (6) intervenciones invasivas para el manejo de la vía aérea
• (7) ECMO.

Hallazgos de la literatura

La bibliografía es insuficiente para evaluar los resultados en pacientes con acceso inmediato a equipos de apoyo para el manejo de la vía aérea o para solicitar ayuda, si bien la necesidad de estas intervenciones es evidente.

Asimismo, la bibliografía es insuficiente para evaluar los resultados en pacientes con vía aérea difícil asociados al uso de una ayuda visual, cognitiva o un algoritmo para casos de vía aérea difícil imprevistos o de emergencia.

Los informes de casos han observado ventilación de emergencia exitosa a través de intercambiadores de tubos utilizando asistencia de ventilación espiratoria después de múltiples intentos fallidos de intubación (evidencia de categoría B4-B ). 

Los dispositivos para el manejo no invasivo de la vía aérea de pacientes con vías aéreas difíciles imprevistas o de emergencia incluyen palas laringoscópicas rígidas de diseños y tamaños alternativos; complementos ( por ejemplo , introductores, bujías, estiletes y tubos traqueales alternativos), videolaringoscopios; endoscopios de intubación flexibles; dispositivos supraglóticos para la vía aérea (vías aéreas supraglóticas); estiletes iluminados u ópticos; y broncoscopios rígidos.

La bibliografía es insuficiente para evaluar los resultados en pacientes con vías respiratorias difíciles imprevistas o de emergencia asociadas a palas laringoscópicas rígidas de diferentes diseños y tamaños. Los hallazgos observacionales de un ensayo aleatorizado reportaron una tasa de éxito en el primer intento de intubación para vías respiratorias difíciles del 96 % con bujías y del 82 % con estiletes y tubos traqueales en un servicio de urgencias (evidencia de categoría B3-B ).

Los informes de casos observaron éxitos de intubación con bujías, introductores y estiletes en pacientes con vías respiratorias difíciles imprevistas o de emergencia (evidencia de categoría B4-B ).

Estudios no aleatorizados que comparan videolaringoscopios con laringoscopia directa informaron hallazgos equívocos para el éxito de la intubación con vías aéreas difíciles en departamentos de emergencia (evidencia de categoría B1-E). 

Los estudios observacionales indicaron tasas de intubación exitosas guiadas por videolaringoscopio después de una intubación fallida que oscilaron entre el 92 y el 100% para vías aéreas difíciles no anticipadas y de emergencia (evidencia de categoría B4-B ).

Los informes de casos también observaron intubación exitosa con videolaringoscopios en vías aéreas difíciles no anticipadas y de emergencia (evidencia de categoría B4-B ). 

Un estudio observacional retrospectivo informó una tasa de éxito de broncoscopia flexible del 78% para rescate de intubación después de una laringoscopia directa fallida (evidencia de categoría B3-B ). 

Informes de casos de intubación nasotraqueal mediante broncoscopia flexible o fibroóptica observaron intubaciones de rescate exitosas para vías respiratorias difíciles imprevistas y de emergencia (evidencia de categoría B4-B ).

Un estudio observacional retrospectivo informó una tasa de éxito del 78 % en la intubación de rescate, y otro estudio observacional informó una tasa de éxito del 94,1 % en la ventilación de rescate con colocación de vía aérea supraglótica (evidencia de categoría B3-B ).

Los informes de casos también observaron ventilación e intubación de rescate exitosas utilizando vías aéreas supraglóticas para vías aéreas difíciles imprevistas y de emergencia (evidencia de categoría B4-B ).

Un estudio observacional retrospectivo informó una tasa de éxito del 77 % con un estilete iluminado para el rescate de intubación después de una laringoscopia directa fallida (evidencia de categoría B3-B ). 

Informes de casos observaron intubaciones exitosas con estiletes iluminados después de laringoscopias directas fallidas para vías respiratorias de emergencia (evidencia de categoría B4-B ).

Un informe de caso observó una intubación exitosa con un broncoscopio rígido en un caso de obstrucción de las vías respiratorias de emergencia (evidencia de categoría B4-B ).

Un estudio observacional informó intubación exitosa en 97,7%, éxito en el primer intento en 86,4%, y ventilación exitosa en 100% de pacientes con vía aérea difícil imprevista usando una combinación de vía aérea supraglótica y estilete iluminado (evidencia de categoría B3-B). 

Los informes de casos también observaron éxito de intubación para pacientes con vía aérea imprevista y de emergencia cuando se usaron técnicas combinadas (evidencia de categoría B4-B ). 

La literatura es insuficiente para evaluar cuál de los dispositivos anteriores es más efectivo cuando se intenta primero después de una intubación fallida, ni es suficiente la literatura para evaluar el orden más efectivo de los dispositivos que se deben usar para intentar la intubación de una vía aérea difícil imprevista o de emergencia.

Las intervenciones invasivas para el manejo de la vía aérea en casos de vía aérea difícil imprevista y de emergencia incluyen la intubación retrógrada guiada por alambre, la cricotiroidotomía/ traqueostomía percutánea o quirúrgica anterior del cuello, la cricotiroidotomía/ traqueostomía con el paciente despierto, la ventilación a chorro y la ECMO.

Una serie de casos de dos pacientes informó una intubación exitosa mediante intubación retrógrada guiada por alambre después de una intubación fallida a través de una vía aérea supraglótica (evidencia de categoría B4-B ).

Los hallazgos observacionales de un ensayo controlado aleatorizado que comparó la traqueotomía percutánea por dilatación con la cricotiroidotomía percutánea informaron tasas de éxito del procedimiento del 97,6 % y 95,3 % (evidencia de categoría B3-B ), y los informes de casos también observaron éxito con los procedimientos percutáneos (evidencia de categoría B4-B ).

Un estudio observacional retrospectivo informó la restauración de los niveles de saturación de oxígeno a más del 90 % cuando se utilizó ventilación transtraqueal a chorro de rescate (evidencia de categoría B3-B ), y los informes de casos observaron mejoras en los niveles de saturación de oxígeno con oxigenación a chorro supraglótica en situaciones de “imposibilidad de intubar, imposibilidad de ventilar” (evidencia de categoría B4-B ).

Los informes de casos observaron saturaciones de oxígeno del 72 al 100 % con el uso de ECMO para vías aéreas difíciles antes de los intentos de intubación para procedimientos de emergencia  (evidencia de categoría B4-B ).

Resultados de la encuesta sobre el manejo de vías respiratorias difíciles imprevistas y de emergencia.

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes coinciden plenamente en las recomendaciones para determinar el beneficio de despertar y/o restablecer la respiración espontánea al encontrarse con una vía aérea difícil imprevista; determinar el beneficio de un enfoque no invasivo frente a uno invasivo para el manejo de la vía aérea; e identificar una secuencia preferida de dispositivos no invasivos para usar en el manejo de la vía aérea si se selecciona un enfoque no invasivo.

Los consultores y los miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo en que, si se presentan dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas.

Los consultores y los miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con las recomendaciones de estar atentos al paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno; proporcionar y probar la ventilación con mascarilla entre intentos; limitar el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones; identificar una intervención preferida si es necesario un abordaje invasivo de la vía aérea ( es decir , no se puede intubar, no se puede ventilar); asegurar que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas de vía aérea invasivas, siempre que sea posible; asegurar que la vía aérea invasiva se realice lo más rápidamente posible; e identificar una intervención invasiva alternativa si el abordaje invasivo seleccionado falla o no es factible.

Recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil en situaciones imprevistas y de emergencia.

• Pide ayuda.
• Optimizar la oxigenación.
• Cuando sea apropiado, consulte un algoritmo y/o una ayuda cognitiva.
• Ante la presencia de una vía aérea difícil e imprevista:
  – Determinar el beneficio de despertar y/o restablecer la respiración espontánea.
  – Determinar el beneficio de un enfoque no invasivo frente a un enfoque invasivo para el manejo de las vías respiratorias.
  – Si se opta por un enfoque no invasivo, identifique la secuencia preferida de dispositivos no invasivos que se utilizarán para el manejo de la vía aérea.
  * Si se presentan dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas.
  * Ten en cuenta el paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.
  * Proporcione y pruebe la ventilación de la mascarilla después de cada intento, cuando sea posible.
  * Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones.
• Si es necesario un abordaje invasivo de la vía aérea ( es decir , no se puede intubar, no se puede ventilar), identifique la intervención preferida.
  – Asegúrese de que, siempre que sea posible, la intubación invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas de intubación invasiva.
  – Asegúrese de que se realice una vía aérea invasiva lo más rápidamente posible.
  – Si el método invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención invasiva alternativa.
• Iniciar la ECMO cuando sea apropiado y esté disponible.

Confirmación de la intubación traqueal

Hallazgos de la literatura

Estudios con hallazgos observacionales indican que la capnografía o la monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración confirman la intubación traqueal en el 88,5 al 100 % de los pacientes con vía aérea difícil ( evidencia de categoría B3-B ).

Los informes de casos también observaron la confirmación de la intubación con capnografía ( evidencia de categoría B4-B ).

La literatura es insuficiente para evaluar si la visualización (cualquier técnica), la broncoscopia flexible, la ecografía o la radiografía pueden ser eficaces para confirmar la intubación traqueal adecuada.

Resultados de la encuesta

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes coinciden plenamente con la recomendación de confirmar la intubación traqueal mediante capnografía o monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración.

Los consultores coinciden plenamente y los miembros de las organizaciones participantes coinciden o coinciden plenamente con la recomendación de que, ante la incertidumbre sobre la ubicación del tubo traqueal, se determine si se debe retirar e intentar la ventilación o utilizar técnicas adicionales para confirmar su posición.

Recomendaciones para la confirmación de la intubación traqueal

• Confirme la intubación traqueal mediante capnografía o monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración.
• Cuando no esté seguro de la ubicación del tubo traqueal, determine si debe retirarlo e intentar la ventilación o utilizar técnicas adicionales para confirmar su posición.

Extubación de la vía aérea difícil

Una estrategia de extubación incluye intervenciones que pueden utilizarse para facilitar el manejo de la vía aérea asociado con la extubación de una vía aérea difícil. Los temas de intervención de extubación abordados por estas guías incluyen:

• (1) evaluación de la preparación del paciente para la extubación,
• (2) presencia de una persona capacitada para asistir en la extubación,
• (3) selección de un momento y lugar apropiados para la extubación,
• (4) planificación de una posible reintubación,
• (5) traqueostomía electiva,
• (6) extubación con el paciente despierto o extracción de la vía aérea supraglótica,
• (7) oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación y
• (8) extubación con un catéter de intercambio de vía aérea o vía aérea supraglótica.

El grupo de trabajo considera el concepto de una estrategia de extubación como una extensión lógica de la estrategia de intubación.

Hallazgos de la literatura

Un estudio observacional retrospectivo que comparó pacientes extubados con éxito con pacientes que no lograron la extubación observó diferencias en la duración de la intubación; las condiciones asociadas con la extubación fallida incluyeron granulaciones de las vías respiratorias y estenosis subglótica (Evidencia de categoría B1-H ). 

Un estudio observacional informó que la extubación y reintubación escalonadas con un catéter de intercambio de vías respiratorias Cook fue exitosa en el 92% de los pacientes con extubación difícil conocida o presunta (Evidencia de categoría B3-B ). 

Otro estudio observacional informó ocurrencias únicas de un alambre en el esófago, una tos intolerable y arcadas o salivación con un catéter de intercambio de vías respiratorias Cook (Evidencia de categoría B3-H ). 

Un informe de caso observó una extubación exitosa con un catéter de intercambio de vías respiratorias (Evidencia de categoría B3-B). 

Otro informe de caso observó una colocación esofágica incorrecta de un catéter de intercambio de vías respiratorias durante la extubación de un paciente con vía aérea difícil (Evidencia de categoría B3-H). 

La literatura es insuficiente para evaluar los beneficios de la presencia de una persona capacitada para ayudar con la extubación, la selección de un momento y lugar apropiados para la extubación, la extubación con el paciente despierto o la extracción de la vía aérea supraglótica, el oxígeno suplementario, la planificación de una posible reintubación y la traqueostomía electiva para pacientes con vía aérea difícil.

Resultados de la encuesta

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con las recomendaciones de contar con una estrategia preformulada para la extubación y el manejo posterior de la vía aérea, asegurar que haya una persona capacitada presente para asistir en la extubación y seleccionar un momento y lugar apropiados para la extubación cuando sea posible.

Los consultores están totalmente de acuerdo y los miembros de las organizaciones participantes están de acuerdo o totalmente de acuerdo con las recomendaciones de evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de intercambio de vía aérea y/o una vía aérea supraglótica que pueda servir como guía para una reintubación acelerada y evaluar los riesgos y beneficios de la traqueostomía quirúrgica electiva antes de intentar la extubación.

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con las recomendaciones de evaluar los riesgos y beneficios de la extubación con el paciente despierto versus la extubación antes de la recuperación de la conciencia y evaluar los factores clínicos que pueden producir un impacto adverso en la ventilación después de que el paciente haya sido extubado.

Recomendaciones para la extubación de la vía aérea difícil

• Contar con una estrategia preformulada para la extubación y el posterior manejo de la vía aérea.
  – Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía/procedimiento, otras circunstancias perioperatorias, el estado del paciente y las habilidades y preferencias del médico.
• Evaluar si el paciente está preparado para la extubación.
• Asegúrese de que haya una persona capacitada presente para ayudar con la extubación cuando sea posible.
• Seleccione, siempre que sea posible, un momento y un lugar adecuados para la extubación.
• Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de intercambio de vía aérea y/o una vía aérea supraglótica que pueda servir como guía para una reintubación acelerada.
  – Minimizar el uso de un catéter de intercambio de vías respiratorias en pacientes pediátricos.
• Antes de intentar la extubación, evalúe los riesgos y beneficios de la traqueostomía quirúrgica electiva.
• Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación con el paciente despierto frente a la extubación antes de que recupere la consciencia.
• Siempre que sea posible, utilice oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación.
• Evaluar los factores clínicos que puedan producir un impacto adverso en la ventilación después de que el paciente haya sido extubado.

Atención de seguimiento

La atención de seguimiento incluye los siguientes temas:

• (1) atención posterior a la extubación (es decir , esteroides, epinefrina racémica),
• (2) asesoramiento posterior a la extubación (es decir , informar y aconsejar al paciente o a la persona responsable sobre la aparición y las posibles complicaciones asociadas con una vía aérea difícil),
• (3) documentación de la vía aérea difícil y su manejo en el expediente médico y para el paciente,
• (4) registro en un servicio de notificación de vía aérea difícil.

Hallazgos de la literatura

La bibliografía es insuficiente para evaluar los beneficios de los esteroides o la epinefrina postextubación, el asesoramiento, la documentación en la historia clínica o el registro en un servicio de notificación de vía aérea difícil.

Un informe de caso de un paciente con vía aérea difícil que despertó tras una intubación fallida indicó que no se disponía de registros de intubaciones difíciles previas (evidencia de categoría B4-H ). 

Resultados de la encuesta

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la recomendación de informar al paciente (o a la persona responsable) sobre la dificultad en las vías respiratorias que se presentó, para proporcionarle información que oriente y facilite la prestación de atención futura, y para documentar la presencia y la naturaleza de la dificultad en las vías respiratorias en el historial médico, con el fin de orientar y facilitar la prestación de atención futura.

Recomendaciones para la atención de seguimiento

• Utilizar esteroides postextubación y/o epinefrina racémica cuando sea apropiado.
• Informar al paciente o a una persona responsable sobre la dificultad en las vías respiratorias que se haya presentado, para que el paciente (o la persona responsable) pueda participar en la orientación y facilitación de la atención futura.
  – La información transmitida puede incluir (pero no se limita a) la presencia de una vía aérea difícil, las razones aparentes de la dificultad, cómo se realizó la intubación y las implicaciones para la atención futura.
• Documentar la presencia y la naturaleza de la dificultad en las vías respiratorias en la historia clínica para orientar y facilitar la prestación de atención futura.
• Indique al paciente que se registre en un servicio de notificación de emergencias cuando sea apropiado y factible.

Apoyo a la investigación

El apoyo financiero fue proporcionado exclusivamente por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (Schaumburg, Illinois).

Figuras y tablas manejo de la vía aérea difícil

Algoritmo de vía aérea difícil: Pacientes adultos. 

1. La elección de la estrategia y las técnicas de vía aérea por parte del responsable de la vía aérea debe basarse en su experiencia previa; los recursos disponibles, incluyendo el equipo, la disponibilidad y la competencia de la ayuda; y el contexto en el que se realizará el manejo de la vía aérea. 
2. Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición de la cabeza elevada durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación. 
3. Las técnicas de intubación con el paciente despierto incluyen broncoscopio flexible, videolaringoscopia, laringoscopia directa, técnicas combinadas e intubación retrógrada asistida por alambre. 
4. Otras opciones incluyen, pero no se limitan a, técnica alternativa con el paciente despierto, vía aérea invasiva electiva con el paciente despierto, técnicas anestésicas alternativas, inducción de la anestesia (si está inestable o no se puede posponer) con preparativos para vía aérea invasiva de emergencia, y posponer el caso sin intentar las opciones anteriores. 
5. Las técnicas invasivas de la vía aérea incluyen la cricotiroidotomía quirúrgica, la cricotiroidotomía con aguja con un dispositivo regulado por presión, la cricotiroidotomía con cánula de gran calibre o la traqueostomía quirúrgica. Las técnicas invasivas electivas de la vía aérea incluyen las anteriores y la intubación retrógrada guiada por alambre y la traqueostomía percutánea. También se debe considerar la broncoscopia rígida y la ECMO. 
6. La consideración del tamaño, el diseño, el posicionamiento y las vías aéreas supraglóticas de primera versus segunda generación puede mejorar la capacidad de ventilación. 
7. Los enfoques alternativos para la intubación difícil incluyen, entre otros, la laringoscopia videoasistida, las palas de laringoscopio alternativas, las técnicas combinadas, la vía aérea supraglótica de intubación (con o sin guía broncoscópica flexible), la broncoscopia flexible, el introductor y el estilete iluminado o la varita luminosa. Los complementos que se pueden emplear durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubo traqueal, estiletes rígidos, estiletes de intubación o cambiadores de tubo y manipulación laríngea externa. 
8. Incluye posponer el caso o la intubación y regresar con los recursos adecuados ( p. ej. , personal, equipo, preparación del paciente, intubación con el paciente despierto).
9. Otras opciones incluyen, entre otras, proceder con el procedimiento utilizando ventilación con mascarilla facial o vía aérea supraglótica. La elección de estas opciones generalmente implica que la ventilación no será problemática.

Algoritmo de vía aérea difícil: Pacientes pediátricos.

1. La evaluación y elección de técnicas del responsable de la vía aérea deben basarse en su experiencia previa; recursos disponibles, incluyendo equipo, disponibilidad y competencia de la ayuda; y el contexto en el que se realizará el manejo de la vía aérea.
2. Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición de la cabeza elevada durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación. 
3. Las técnicas de intubación con el paciente despierto incluyen broncoscopio flexible, videolaringoscopia, laringoscopia directa, técnicas combinadas e intubación retrógrada asistida por alambre. 
4. Otras opciones incluyen, pero no se limitan a, técnica alternativa con el paciente despierto, vía aérea invasiva electiva con el paciente despierto, técnicas anestésicas alternativas, inducción de la anestesia (si está inestable o no se puede posponer) con preparativos para vía aérea invasiva de emergencia, o posponer el caso sin intentar las opciones anteriores. 
5. Las técnicas invasivas de la vía aérea incluyen la cricotiroidotomía quirúrgica, la cricotiroidotomía con aguja si es apropiada para la edad con un dispositivo regulado por presión, la cricotiroidotomía con cánula de gran calibre o la traqueostomía quirúrgica. Las técnicas invasivas electivas de la vía aérea incluyen las anteriores y la intubación retrógrada guiada por alambre y la traqueostomía percutánea. También se debe considerar la broncoscopia rígida y la ECMO. 
6. Incluye posponer el caso o posponer la intubación y regresar con los recursos apropiados (por ejemplo , personal, equipo, preparación del paciente, intubación con el paciente despierto). 
7. Los enfoques alternativos para la intubación difícil incluyen, pero no se limitan a, la laringoscopia videoasistida, las palas de laringoscopio alternativas, las técnicas combinadas, la intubación de la vía aérea supraglótica (con o sin guía broncoscópica flexible), la broncoscopia flexible, el introductor y el estilete iluminado. Entre los dispositivos que pueden emplearse durante los intentos de intubación se incluyen introductores de tubo traqueal, estiletes rígidos, estiletes de intubación o cambiadores de tubo y manipulación laríngea externa.
8. Otras opciones incluyen, entre otras, continuar con el procedimiento utilizando ventilación con mascarilla facial o vía aérea supraglótica. La elección de estas opciones generalmente implica que la ventilación no será problemática. Desarrollado en colaboración con la Sociedad de Anestesia Pediátrica y la Colaboración para la Intubación Difícil Pediátrica: John E. Fiadjoe, MD, Thomas Engelhardt, MD, Ph.D., FRCA, Nicola Disma, MD, Narasimhan Jagannathan, MD, MBA, Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, Ph.D., DEAA, FANZCA y Pete G. Kovatsis, MD, FAAP

Infografía sobre vía aérea difícil: Ejemplo de paciente adulto.

Esta figura proporciona tres herramientas para ayudar en el manejo de la vía aérea para el paciente con una vía aérea difícil planificada, anticipada o imprevista. 

• La Parte 1 es una herramienta de decisión que incorpora elementos relevantes de evaluación y está destinada a ayudar en la decisión de ingresar a la vía de manejo de la vía aérea con el paciente despierto o a la vía de manejo de la vía aérea con inducción de anestesia del algoritmo de vía aérea difícil de la ASA. 
• La Parte 2 es un algoritmo de intubación con el paciente despierto. 
• La Parte 3 es una estrategia para manejar pacientes con inducción de anestesia cuando se encuentra una dificultad imprevista con la ventilación (según lo determinado por capnografía) con una técnica de vía aérea planificada. 

1. La evaluación del responsable de la vía aérea y la elección de técnicas deben basarse en su experiencia previa; los recursos disponibles, incluido el equipo, la disponibilidad y la competencia de la ayuda; y el contexto en el que se realizará el manejo de la vía aérea. 
2. Revisar la estrategia de vía aérea : Considerar el riesgo de dificultad anatómica/fisiológica de la vía aérea, el riesgo de aspiración, el riesgo de infección, otros riesgos de exposición, la verificación del equipo y la monitorización, la asignación de roles y los planes de respaldo y rescate. Las técnicas con el paciente despierto incluyen intubación flexible, videolaringoscopia, laringoscopia directa, vía aérea supraglótica, dispositivos combinados y vía aérea retrógrada guiada por alambre. 
3. La ventilación adecuada por cualquier medio ( p. ej. , mascarilla facial, vía aérea supraglótica, intubación traqueal) debe confirmarse mediante capnografía, cuando sea posible. 
4. El cuidado de seguimiento incluye cuidados posteriores a la extubación ( p. ej ., esteroides, epinefrina racémica), asesoramiento, documentación, sesión informativa del equipo y fomento del registro de vía aérea difícil del paciente.
5. Posponer el caso/intubación y regresar con los recursos apropiados ( p. ej. , personal, equipo, preparación del paciente, intubación con el paciente despierto). 
6. Las vías aéreas invasivas incluyen cricotiroidotomía quirúrgica, cricotiroidotomía con aguja con un dispositivo regulado por presión, cricotiroidotomía con cánula de gran calibre o traqueostomía quirúrgica. Las vías aéreas invasivas electivas incluyen las anteriores, intubación retrógrada guiada por alambre y traqueostomía percutánea. Otras opciones incluyen la broncoscopia rígida y la ECMO.
7. La vía aérea invasiva la realiza, siempre que sea posible, una persona capacitada en técnicas de vía aérea invasiva. 
8. En una situación inestable o cuando el manejo de la vía aérea es obligatorio después de una intubación fallida con el paciente despierto, se puede cambiar al protocolo de manejo de la vía aérea con inducción de anestesia, con preparativos para una vía aérea invasiva de emergencia. 
9. Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición de la cabeza elevada durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación. 
10. La intención de limitar los intentos de intubación traqueal e inserción de vía aérea supraglótica es reducir el riesgo de sangrado, edema y otros tipos de trauma que pueden aumentar la dificultad de la ventilación con mascarilla y/o los intentos posteriores para asegurar una vía aérea definitiva. Los intentos persistentes de cualquier intervención en la vía aérea, incluida la ventilación con mascarilla ineficaz, pueden retrasar la obtención de una vía aérea invasiva de emergencia. Un enfoque razonable puede ser limitar los intentos con cualquier clase de técnica ( es decir , mascarilla facial, vía aérea supraglótica, tubo traqueal) a tres, con un intento adicional por un clínico con mayor habilidad. 
11. Optimizar : succión, relajantes, reposicionamiento. 
    Mascarilla facial : vía aérea oral/nasal, agarre de mascarilla con dos manos. 
    Vía aérea supraglótica : tamaño, diseño, reposicionamiento, primera versus segunda generación. 
    Tubo traqueal : introductor, estilete rígido, videolaringoscopia hiperangulada, tamaño de la pala, manipulación laríngea externa. Considere otras causas de ventilación inadecuada (incluyendo, entre otras, laringoespasmo y broncoespasmo). 
12. Vía aérea supraglótica de primera versus segunda generación con capacidad de intubación para vía aérea supraglótica inicial o de rescate. 
13. Videolaringoscopia como opción para intubación traqueal inicial o de rescate.

Infografía sobre vía aérea difícil: Ejemplo de paciente pediátrico

Infografía sobre vía aérea difícil: Ejemplo de paciente pediátrico. 

A. Pausa para la identificación del plan de manejo de la vía aérea. Se prefiere un enfoque basado en equipo con la identificación de lo siguiente: el gestor principal de la vía aérea y el gestor de respaldo y la asignación de roles, el equipo principal y el equipo de respaldo, y la(s) persona(s) disponible(s) para ayudar. Contacte a un equipo de ECMO/cirujano otorrinolaringólogo si es probable que el manejo no invasivo de la vía aérea falle ( por ejemplo , obstrucción congénita alta de la vía aérea, tumor de la vía aérea, etc.). 

B. Esquema de colores. Los colores representan la capacidad de oxigenar/ventilar: verde, oxigenación/ventilación fácil; amarillo, oxigenación/ventilación difícil o marginal; y rojo, oxigenación/ventilación imposible. Reevalúe la oxigenación/ventilación después de cada intento y muévase a la casilla apropiada según los resultados de la verificación de oxigenación/ventilación. 

C. Vía no de emergencia (oxigenación/ventilación adecuada para una intubación que se sabe o se anticipa que será difícil): administrar oxígeno durante todo el manejo de la vía aérea; Intentar el manejo de la vía aérea con la técnica/dispositivo más familiar para el responsable principal de la vía aérea; seleccionar entre los siguientes dispositivos: vía aérea supraglótica, videolaringoscopia, broncoscopia flexible o una combinación de estos dispositivos ( p. ej ., intubación broncoscópica flexible a través de la vía aérea supraglótica); otras técnicas ( p. ej. , estiletes iluminados o estiletes rígidos pueden usarse a discreción del clínico); optimizar y alternar dispositivos según sea necesario; reevaluar la ventilación después de cada intento; limitar los intentos de laringoscopia directa ( p. ej ., un intento) considerando la videolaringoscopia con hoja estándar en lugar de la laringoscopia directa; limitar el total de intentos (inserción del dispositivo de intubación hasta su extracción) por parte del responsable principal de la vía aérea ( p. ej. , tres intentos) y un intento adicional por parte del responsable secundario de la vía aérea; después de cuatro intentos, considerar despertar al paciente y revertir los fármacos anestésicos si es factible. Los clínicos pueden hacer más intentos si los riesgos y beneficios para el paciente favorecen la continuación de los intentos. 

D. Vía marginal/de emergencia (oxigenación/ventilación deficiente o nula para una intubación que se sabe o se prevé que será difícil): tratar la obstrucción funcional ( p. ej ., reflejos de las vías respiratorias con fármacos) y anatómica (mecánica); intentar mejorar la ventilación con mascarilla facial, intubación traqueal y vía aérea supraglótica según corresponda; y si todas las opciones fallan, considerar la posibilidad de despertar al paciente o utilizar técnicas invasivas avanzadas. 

E. Considere realizar una sesión informativa en equipo después de cada encuentro con vía aérea difícil: identifique los procesos que funcionaron bien y las oportunidades para mejorar el sistema, y ​​brinde apoyo emocional a los miembros del equipo, particularmente cuando hay morbilidad o mortalidad del paciente.

Desarrollado en colaboración con la Sociedad de Anestesia Pediátrica y la Colaboración para la Intubación Difícil Pediátrica: John E. Fiadjoe, MD, Thomas Engelhardt, MD, Ph.D., FRCA, Nicola Disma, MD, Narasimhan Jagannathan, MD, MBA, Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, Ph.D., DEAA, FANZCA y Pete G. Kovatsis, MD, FAAP.

Elementos para el manejo de la vía aérea en áreas de anestesia

Artículos de unidades de almacenamiento portátiles para el manejo de vías respiratorias difíciles.

Factores humanos relevantes para el manejo de la vía aérea difícil

Resumen del metaanálisis: Videolaringoscopia frente a laringoscopia directa

Resultados de la encuesta a consultores expertos (tasa de respuesta = 82%)

Resumen de recomendaciones

Recomendaciones para la evaluación de las vías respiratorias.

• Antes de iniciar la anestesia o el manejo de la vía aérea, asegúrese de que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de la vía aérea realicen una evaluación del riesgo de la vía aérea siempre que sea posible para identificar factores del paciente, médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos ( por ejemplo , riesgo de aspiración) que puedan indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
  – Cuando estén disponibles en el historial médico del paciente, evalúe la información demográfica, las condiciones clínicas, los resultados de las pruebas diagnósticas, las entrevistas con el paciente/familia y las respuestas a los cuestionarios.
  – Evaluar múltiples características demográficas y clínicas para determinar el potencial de un paciente para presentar dificultad en el manejo de las vías respiratorias o aspiración.
• Antes de iniciar la anestesia o el manejo de la vía aérea, realice un examen físico de la vía aérea para identificar características físicas que puedan indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
  – El examen físico puede incluir la evaluación de los rasgos faciales y la evaluación de las medidas y puntos de referencia anatómicos.
  – La evaluación adicional para caracterizar la probabilidad o naturaleza de la dificultad prevista en las vías respiratorias puede incluir endoscopia a pie de cama, laringoscopia/broncoscopia virtual o impresión tridimensional.
• Evaluar múltiples características de las vías respiratorias para determinar el potencial de un paciente para presentar dificultad en la evacuación o aspiración.

Recomendaciones para la preparación ante el manejo de la vía aérea difícil.

• Contar con una estrategia preformulada para el manejo de la vía aérea difícil prevista.

– Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía prevista, el estado del paciente, la cooperación/consentimiento del paciente, la edad del paciente y las habilidades y preferencias del anestesiólogo.

– Identificar una estrategia para:

(1) la intubación con el paciente despierto,
(2) el paciente que puede ser ventilado adecuadamente pero es difícil de intubar,
(3) el paciente que no puede ser ventilado o intubado, y
(4) la dificultad con el rescate invasivo de la vía aérea de emergencia.

– Cuando sea apropiado, realice una intubación con el paciente despierto si se sospecha que la intubación será difícil y se cumple una o más de las siguientes condiciones:

(1) ventilación difícil (mascarilla facial/vía aérea supraglótica),
(2) mayor riesgo de aspiración,
(3) es probable que el paciente no pueda tolerar un breve episodio de apnea, o
(4) se prevé dificultad con el rescate de la vía aérea invasiva de emergencia.

– El paciente pediátrico o poco cooperativo puede limitar las opciones para el manejo de la vía aérea difícil, especialmente aquellas que implican la intubación con el paciente despierto. El manejo de la vía aérea en el paciente pediátrico o poco cooperativo puede requerir un enfoque ( por ejemplo , intentos de intubación después de la inducción de la anestesia general) que no se consideraría un enfoque primario en un paciente cooperativo.

– Proceda con el manejo de la vía aérea después de la inducción de la anestesia general cuando se considere que los beneficios superan los riesgos.

– Tanto para la intubación con el paciente despierto como anestesiado, se pueden intentar maniobras en las vías respiratorias para facilitar la intubación.

– Antes de intentar la intubación de la vía aérea que se prevé difícil, determine el beneficio de un enfoque no invasivo frente a un enfoque invasivo para el manejo de la vía aérea.

– Si se opta por un enfoque no invasivo, identifique la secuencia preferida de dispositivos no invasivos que se utilizarán para el manejo de la vía aérea.

• Si se presentan dificultades con las técnicas individuales , se pueden realizar técnicas combinadas.
• Presta atención al paso del tiempo, al número de intentos y a la saturación de oxígeno.
• Proporcione y pruebe la ventilación de la mascarilla después de cada intento, siempre que sea posible.
• Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de dispositivos supraglóticos para evitar posibles lesiones y complicaciones.
  – Si se opta por un abordaje invasivo electivo de la vía aérea, identifique la intervención preferida.
• Asegúrese de que, siempre que sea posible, la intubación sea realizada por una persona capacitada en técnicas de intubación.
• Si el método seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención invasiva alternativa.
  – Iniciar la ECMO cuando sea apropiado y esté disponible.

Recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil en situaciones imprevistas y de emergencia.

• Pide ayuda.
• Optimizar la oxigenación.
• Cuando sea apropiado, consulte un algoritmo y/o una ayuda cognitiva.
• Ante la presencia de una vía aérea difícil e imprevista:
  – Determinar el beneficio de despertar y/o restablecer la respiración espontánea.
  – Determinar el beneficio de un enfoque no invasivo frente a un enfoque invasivo para el manejo de las vías respiratorias.
  – Si se opta por un enfoque no invasivo, identifique la secuencia preferida de dispositivos no invasivos que se utilizarán para el manejo de la vía aérea.
  * Si se presentan dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas combinadas.
  * Ten en cuenta el paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.
  * Proporcione y pruebe la ventilación de la mascarilla después de cada intento, cuando sea posible.
  * Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones.
• Si es necesario un abordaje invasivo de la vía aérea ( es decir , no se puede intubar, no se puede ventilar), identifique la intervención preferida.
  – Asegúrese de que, siempre que sea posible, la intubación invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas de intubación invasiva.
  – Asegúrese de que se realice una vía aérea invasiva lo más rápidamente posible.
  – Si el método invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención invasiva alternativa.
• Iniciar la ECMO cuando sea apropiado y esté disponible.

Recomendaciones para la confirmación de la intubación traqueal

• Confirme la intubación traqueal mediante capnografía o monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración.
• Cuando no esté seguro de la ubicación del tubo traqueal, determine si debe retirarlo e intentar la ventilación o utilizar técnicas adicionales para confirmar su posición.

Recomendaciones para la extubación de la vía aérea difícil

• Contar con una estrategia preformulada para la extubación y el posterior manejo de la vía aérea.
  – Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía/procedimiento, otras circunstancias perioperatorias, el estado del paciente y las habilidades y preferencias del médico.
• Evaluar si el paciente está preparado para la extubación.
• Asegúrese de que haya una persona capacitada presente para ayudar con la extubación cuando sea posible.
• Seleccione, siempre que sea posible, un momento y un lugar adecuados para la extubación.
• Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de intercambio de vía aérea y/o una vía aérea supraglótica que pueda servir como guía para una reintubación acelerada.
  – Minimizar el uso de un catéter de intercambio de vías respiratorias en pacientes pediátricos.
• Antes de intentar la extubación, evalúe los riesgos y beneficios de la traqueostomía quirúrgica electiva.
• Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación con el paciente despierto frente a la extubación antes de que recupere la consciencia.
• Siempre que sea posible, utilice oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación.
• Evaluar los factores clínicos que puedan producir un impacto adverso en la ventilación después de que el paciente haya sido extubado.

Recomendaciones para el seguimiento de la atención

• Utilizar esteroides postextubación y/o epinefrina racémica cuando sea apropiado.
• Informar al paciente o a una persona responsable sobre la dificultad en las vías respiratorias que se haya presentado, para que el paciente (o la persona responsable) pueda participar en la orientación y facilitación de la atención futura.
  – La información transmitida puede incluir (pero no se limita a) la presencia de una vía aérea difícil, las razones aparentes de la dificultad, cómo se realizó la intubación y las implicaciones para la atención futura.
• Documentar la presencia y la naturaleza de la dificultad en las vías respiratorias en la historia clínica para orientar y facilitar la prestación de atención futura.
• Indique al paciente que se registre en un servicio de notificación de emergencias cuando sea apropiado y factible.

Autores principales

Apfelbaum, Jeffrey L. M.D.; Hagberg, Carin A. M.D.; Connis, Richard T. Ph.D.; Abdelmalak, Basem B. M.D.; Agarkar, Madhulika M.P.H.; Dutton, Richard P. M.D.; Fiadjoe, John E. M.D.; Greif, Robert M.D.; Klock, P. Allan Jr. M.D.; Mercier, David M.D.; Myatra, Sheila N. M.D.; O’Sullivan, Ellen P. M.D.; Rosenblatt, William H. M.D.; Sorbello, Massimiliano M.D.; Tung, Avery M.D.

Bibliografía

Artículo original: 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway

Anesthesiology 136(1):p 31-81, January 2022. | DOI: 10.1097/ALN.0000000000004002

Traducido y editado por: Medicina y rescate