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Video síntesis golpe de calor guía de tratamiento
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RAZÓN DEL ESTUDIO:
Se prevé que el aumento de los fenómenos meteorológicos relacionados con el calor provocará una mayor exposición al calor y lesiones por calor, como el golpe de calor. El reconocimiento precoz, la intervención temprana y el manejo basado en la evidencia son necesarios para optimizar los resultados.
OBJETIVOS:
El objetivo de estas directrices era elaborar recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de pacientes con golpe de calor.
DISEÑO:
La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos convocó a un panel multidisciplinario de 18 clínicos internacionales, expertos en cuidados críticos, medicina de urgencias, neurocuidados críticos, cirugía, cirugía de trauma/quemaduras, medicina deportiva, entrenamiento atlético, medicina militar, enfermería, farmacia, terapia respiratoria y un representante de pacientes.
El panel también incluyó a un metodólogo de guías clínicas especializado en el desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia, en consonancia con la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Se respetaron estrictamente las políticas de conflicto de intereses durante todas las fases del desarrollo de las guías, incluyendo la selección del panel y la votación.
MÉTODOS:
Los miembros del panel identificaron preguntas sobre pacientes, intervenciones, comparaciones y resultados en dos áreas principales: modalidades de enfriamiento y medicamentos que afectan la temperatura.
Se realizó una revisión sistemática para cada pregunta con el fin de identificar la mejor evidencia disponible, analizarla estadísticamente y evaluar su certeza mediante la metodología GRADE. El marco de evidencia para la toma de decisiones de GRADE se utilizó para formular las recomendaciones. Se incluyeron declaraciones de buenas prácticas para brindar orientación clínica adicional.
RESULTADOS:
El panel generó dos recomendaciones contundentes, cinco declaraciones de buenas prácticas y una declaración que solo debe aplicarse en el contexto de la investigación. Se recomiendan las medidas de enfriamiento activo sobre los métodos de enfriamiento pasivo, siendo la inmersión en agua fría o con hielo la que logra el enfriamiento más rápido.
Este método debe priorizarse cuando esté disponible. En pacientes con golpe de calor, no existe evidencia que respalde las intervenciones farmacológicas que afectan el control de la temperatura, por lo que deben evitarse.
CONCLUSIONES:
El grupo de trabajo encargado de elaborar las directrices proporcionó recomendaciones para el manejo de pacientes con golpe de calor. Estas recomendaciones deben considerarse junto con el estado clínico del paciente y los recursos disponible
Introducción
Las enfermedades relacionadas con el calor son una de las principales causas de muertes relacionadas con el clima y se espera que su prevalencia aumente. El golpe de calor, la forma más grave de enfermedad relacionada con el calor, se define como una temperatura central superior a 40 °C que se presenta con anomalías del SNC.
El golpe de calor puede ir acompañado de quemaduras, causadas por el contacto directo con el pavimento u otras superficies, que pueden alcanzar temperaturas superiores a 71 °C. El golpe de calor se subclasifica como clásico (es decir, no relacionado con el esfuerzo) o relacionado con el esfuerzo y puede afectar a cualquier persona.
Sin embargo, ciertas poblaciones tienen un mayor riesgo, incluidos los bebés, los ancianos, los atletas, las personas desplazadas por motivos domésticos y los trabajadores al aire libre, como bomberos, trabajadores de la construcción, jardineros y personal militar.
La creciente prevalencia del golpe de calor ha enfatizado la necesidad de atención crítica y servicios de emergencia oportunos. El enfriamiento rápido es una intervención esencial para restaurar la actividad fisiológica normal y minimizar la morbilidad y la mortalidad.
La inmersión en agua fría se cita frecuentemente como la modalidad preferida, pero puede no ser factible en algunos entornos o cuando ocurren eventos con múltiples víctimas, lo que plantea interrogantes sobre la mejor estrategia alternativa.
Una vez logrado el enfriamiento, el manejo del golpe de calor a menudo se centra en el mantenimiento del soporte orgánico con escasa evidencia directa para guiar la toma de decisiones clínicas.
Partiendo del trabajo previo realizado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), se encargó a un panel multidisciplinario el desarrollo de directrices basadas en la evidencia para el tratamiento del golpe de calor, destacando las recomendaciones para el manejo de cuidados críticos que se lleva a cabo en un continuo de entornos.
Metodología
Público objetivo
Estas directrices están dirigidas a todas las personas que brindan atención a pacientes con golpe de calor, tanto en el ámbito prehospitalario como en el de cuidados intensivos. Esto incluye a médicos, profesionales de la salud con formación avanzada, farmacéuticos, enfermeros, terapeutas respiratorios, directores médicos y de enfermería, preparadores físicos, entrenadores y otros profesionales paramédicos y/o administrativos.
Composición del grupo de desarrollo de directrices
La SCCM encargó a un panel internacional de expertos en cuidados intensivos, medicina de urgencias, neurocuidados intensivos, cirugía, cirugía de trauma/quemaduras, medicina deportiva, entrenamiento atlético, medicina militar, enfermería, farmacia y terapia respiratoria, además de un representante de pacientes.
Los entornos de práctica incluyeron atención prehospitalaria, urgencias y hospitalización. Un metodólogo del grupo de Desarrollo y Evaluación de Guías de Cuidados Intensivos de la Universidad McMaster colaboró en la elaboración de las guías.
Formulación de recomendaciones
El panel priorizó las preguntas PICO (Paciente, Intervención, Comparación y Resultados) basándose en aquellas que tenían implicaciones importantes para la práctica clínica y la evidencia disponible. La población específica de interés fueron pacientes con golpe de calor en contraposición a otras formas menos graves de enfermedad relacionada con el calor (p. ej., agotamiento por calor, síncope por calor, etc.). El proceso de selección PICO se presenta en la Tabla S1.
El panel también calificó la importancia relativa de cada resultado para determinar cuáles eran críticos para la toma de decisiones. Un resumen de los resultados buscados para todas las preguntas PICO se presenta en la Tabla S2. Las preguntas PICO finales seleccionadas ( n = 7) se enumeran en la Tabla 1 .
| P- Paciente, I- intervención, C- comparación y O- resultados |
|---|
| P—Pacientes con golpe de calor I—Métodos de enfriamiento activo C—Métodos de enfriamiento pasivo O—Supervivencia con buena función neurológica a largo plazo (es decir, después de 6 meses), supervivencia con buena función neurológica al alta, supervivencia hospitalaria, tasa de reducción de la temperatura, tiempo para alcanzar la temperatura objetivo, logro de la temperatura objetivo en 30 minutos, disfunción orgánica, efectos adversos/complicaciones o duración de la estancia hospitalaria. |
| P—Pacientes con golpe de calor I—Inmersión en agua fría (u otro método activo si no es posible la inmersión en agua fría) C—Método distinto a la inmersión en agua fría O—Supervivencia con buena función neurológica a largo plazo (es decir, después de 6 meses), supervivencia con buena función neurológica al alta, supervivencia hospitalaria, tasa de reducción de la temperatura, tiempo para alcanzar la temperatura objetivo, logro de la temperatura objetivo en 30 minutos, disfunción orgánica, efectos adversos/complicaciones o duración de la estancia hospitalaria. |
| P—Pacientes con golpe de calor clásico I—Inmersión en agua fría (u otro método activo si no es posible la inmersión en agua fría) C—Método distinto a la inmersión en agua fría O—Supervivencia con buena función neurológica a largo plazo (es decir, después de 6 meses), supervivencia con buena función neurológica al alta, supervivencia hospitalaria, tasa de reducción de la temperatura, tiempo para alcanzar la temperatura objetivo, logro de la temperatura objetivo en 30 minutos, disfunción orgánica, efectos adversos/complicaciones o duración de la estancia hospitalaria. |
| P—Pacientes con golpe de calor por esfuerzo I—Inmersión en agua fría (u otro método activo si no es posible la inmersión en agua fría) C—Método distinto a la inmersión en agua fría O—Supervivencia con buena función neurológica a largo plazo (es decir, después de 6 meses), supervivencia con buena función neurológica al alta, supervivencia hospitalaria, tasa de reducción de la temperatura, tiempo para alcanzar la temperatura objetivo, logro de la temperatura objetivo en 30 minutos, disfunción orgánica, efectos adversos/complicaciones o duración de la estancia hospitalaria. |
| P—Pacientes con golpe de calor I—Alcanzar la temperatura objetivo en 30 minutos. C—No alcanzar la temperatura objetivo en 30 minutos O—Supervivencia con buena función neurológica a largo plazo (es decir, después de 6 meses), supervivencia con buena función neurológica al alta, supervivencia, disfunción orgánica, efectos adversos/complicaciones o duración de la estancia hospitalaria. |
| P—Pacientes con golpe de calor I—Lograr una velocidad de enfriamiento más rápida (≥ 0,155 °C/min) C—No se logra una velocidad de enfriamiento más rápida (< 0,155 °C/min) O—Supervivencia con buena función neurológica a largo plazo (es decir, después de 6 meses), supervivencia con buena función neurológica al alta, supervivencia, disfunción orgánica, efectos adversos/complicaciones o duración de la estancia hospitalaria. |
| P—Pacientes con golpe de calor I—Medicamentos que afectan directa o indirectamente al control de la temperatura. C—Sin medicamentos O—Supervivencia con buena función neurológica a largo plazo (es decir, después de 6 meses), supervivencia con buena función neurológica al alta, supervivencia hospitalaria, tasa de reducción de la temperatura, tiempo para alcanzar la temperatura objetivo, logro de la temperatura objetivo en 30 minutos, disfunción orgánica, efectos adversos/complicaciones o duración de la estancia hospitalaria. |
Una vez finalizadas las preguntas PICO, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura científica desde el inicio (de cada base de datos) hasta mayo de 2024 para recuperar artículos que abordaran dichas preguntas. La búsqueda fue realizada por un bibliotecario médico utilizando MEDLINE, Embase, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), ClinicalTrials.gov y la Plataforma Internacional de Registros de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (las consultas de búsqueda se proporcionan en los Materiales Suplementarios).
La estrategia de búsqueda incluyó todas las edades y no se restringió a subpoblaciones. Los resultados de la búsqueda se cargaron posteriormente en Covidence (software de revisión sistemática Covidence, Veritas Health Innovation, Melbourne, VIC, Australia) para su selección, revisión del texto completo y extracción de datos, siguiendo el procedimiento de revisión sistemática.
Se revisaron sistemáticamente los datos clínicos para cada pregunta PICO. Esto se realizó mediante revisiones sistemáticas de novo o actualizando revisiones de alta calidad publicadas recientemente en revistas revisadas por pares, si estaban disponibles.
Los metaanálisis se realizaron utilizando un modelo de efectos aleatorios con RevMan, versión 5.4 (Review Manager [RevMan]. Versión 5.4. The Cochrane Collaboration, 2020). Los datos que no pudieron agruparse cuantitativamente o los resultados con estudios insuficientes para analizar se abordaron de forma narrativa.
Las recomendaciones de práctica clínica se desarrollaron según el proceso GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation).
El panel completó el marco de Evidence to Decision utilizando el software GRADEpro (GRADEpro GDT: GRADEpro Guideline Development Tool [Software]. McMaster University y Evidence Prime, 2024) para cada PICO con el fin de desarrollar un borrador de recomendación considerando el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables, la certeza de la evidencia, las consideraciones de recursos, la viabilidad, la aceptabilidad y las consideraciones de equidad (Materiales suplementarios, para las hojas de trabajo de evidencia a decisión). Las recomendaciones debían recibir al menos el 80% de los votos del panel para ser aprobadas.
Las recomendaciones de estas directrices se basan en el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables que deberían satisfacer las necesidades de la mayoría de los pacientes en la mayoría de las situaciones. Se incluyen observaciones, según sea necesario, para orientar a los clínicos en la implementación de estas recomendaciones. A cada enunciado de recomendación se le asignó una fuerza («fuerte» o «débil»).
Una recomendación «fuerte» es aquella que los clínicos deberían seguir para casi todos los pacientes (es decir, algo que podría calificarse como una medida de calidad). Una recomendación «débil» o «condicional» refleja un menor grado de certeza sobre la idoneidad de la estrategia de atención al paciente para todos los pacientes.
Implica que no todos los individuos se beneficiarán de la intervención recomendada y requiere una evaluación cuidadosa de las circunstancias, los valores y las preferencias individuales. Varios factores pueden determinar la fuerza y la dirección de una recomendación, incluyendo el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables, la confianza en la magnitud de las estimaciones del efecto en los resultados importantes y la confianza en los valores y preferencias, su variabilidad y el uso de recursos.
En algunas situaciones, puede ser apropiado tener una recomendación firme a pesar de la confianza baja o muy baja en las estimaciones del efecto (por ejemplo, una circunstancia en la que evidencia de baja calidad sugiere un beneficio en una situación que pone en peligro la vida).
Los paneles de directrices también pueden hacer declaraciones de buenas prácticas y declaraciones solo en el contexto de la investigación. Las declaraciones de buenas prácticas se hacen cuando hay una alta certeza de que los efectos deseables de una intervención superan claramente los efectos indeseables, pero el conjunto de evidencia de apoyo es indirecto o limitado.
Las declaraciones solo en el contexto de la investigación son aquellas en las que hay evidencia insuficiente para hacer una recomendación, pero la investigación adicional tiene el potencial de reducir la incertidumbre y es de buen valor.
Estas guías de práctica clínica reflejan el estado del conocimiento al momento de su publicación. El médico tratante y el paciente deben tomar decisiones sobre el tratamiento específico, considerando las circunstancias individuales del paciente, las opciones de tratamiento disponibles y los recursos.
Recomendaciones
Modalidades de enfriamiento
Recomendación 1
Recomendamos los métodos de enfriamiento activo sobre el enfriamiento pasivo en pacientes con golpe de calor (recomendación firme, certeza de la evidencia muy baja).
Obserbaciones
La inmersión en agua fría o en agua con hielo dará como resultado la reducción de temperatura más rápida y el menor tiempo para alcanzar la temperatura objetivo (< 39 °C).
Se realizó un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios que comparó las tasas de enfriamiento de varios métodos de enfriamiento activo con el enfriamiento pasivo en participantes con hipertermia experimental por esfuerzo. Se observó una tasa de enfriamiento más rápida con el enfriamiento activo en comparación con el pasivo por un promedio de 0,04 °C/min (IC del 95 %, 0,03–0,05 °C/min) ( Fig. S1 ).
La certeza general de la evidencia para la recomendación es muy baja, principalmente debido a la indirectividad (hipertermia experimental por esfuerzo frente a sujetos reales de golpe de calor), la imprecisión y la inconsistencia ( Tabla S3 ). El marco de evidencia para la toma de decisiones utilizado para derivar la recomendación se presenta en la Tabla S4 .
No había datos suficientes que compararan directamente los métodos de enfriamiento activo versus pasivo en resultados clínicos tales como supervivencia, duración de la estancia, disfunción orgánica y complicaciones.
Con base en evidencia limitada de una revisión sistemática, la mortalidad osciló entre 0% y 26,5% en pacientes con golpe de calor por esfuerzo que fueron tratados con varios métodos de enfriamiento. Para pacientes con golpe de calor clásico, la mortalidad osciló entre 0% y 71,4% con tratamiento de enfriamiento intensivo.
La revisión identificó dos series de casos pediátricos que informaron tasas de mortalidad del 25% ( n = 7) y 60% ( n = 50) a pesar del tratamiento.
El enfriamiento activo puede realizarse mediante numerosos mecanismos. El panel analizó las diferencias en las tasas de enfriamiento entre las terapias disponibles y reconoció que muchos métodos de enfriamiento activo pueden no ser factibles en algunos entornos (p. ej., eventos con múltiples víctimas) o estar fácilmente disponibles (p. ej., entornos austeros, regiones con recursos limitados).
Además, los pacientes pueden no cooperar con algunos métodos de enfriamiento activo, como la inmersión en hielo o agua fría. Sin embargo, las tasas de mortalidad en pacientes que requieren cuidados intensivos por golpe de calor se acercan al 60 % y aproximadamente el 30 % de los supervivientes de un golpe de calor experimentan algún tipo de disfunción cognitiva o motora a largo plazo.
El SNC es particularmente vulnerable al calor excesivo y la muerte celular aumenta de manera exponencial a medida que aumenta el tiempo de exposición a la temperatura. Por el contrario, la recuperación de la función del SNC puede ocurrir durante el enfriamiento agresivo, lo que es un signo pronóstico favorable.
Es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la prestación de atención al seleccionar un método de enfriamiento. El método con la tasa de enfriamiento más rápida es la inmersión en agua helada y agua fría (temperatura del agua ≤ 12 °C).
En situaciones donde esto no sea posible, los médicos deben elegir un método o una combinación de métodos que permitan una rápida disminución de la temperatura ( Fig. 1 ) y alcanzar la temperatura objetivo en 30 minutos desde el inicio de los síntomas del golpe de calor, teniendo en cuenta la temperatura corporal central inicial del paciente, si está disponible ( Fig. 2 ).
Una planificación y preparación adecuadas son fundamentales para minimizar las demoras en la atención o evitar tener que sustituir el método preferido por una opción secundaria.
El verde indica una temperatura central final inferior a 39 °C (preferible), el amarillo una temperatura central final entre 39 °C y 40 °C (límite) y el rojo una temperatura central final superior a 40 °C (inadecuada). Para convertir de Celsius a Fahrenheit, multiplique por 1,8 y sume 32.
No existen ensayos directos que evalúen la rentabilidad. Sin embargo, el panel decidió que esta intervención probablemente sería rentable, considerando el bajo costo de realizar enfriamiento activo y los beneficios indirectos de evitar una estancia prolongada en la UCI.
En una amplia serie de casos de pacientes con golpe de calor por esfuerzo tras una carrera, solo el 10 % requirió traslado a urgencias tras un enfriamiento intensivo in situ con inmersión en agua fría. No obstante, la rentabilidad puede variar, especialmente en zonas con recursos limitados donde el hielo y el agua potable pueden no estar disponibles.
Existen numerosos peligros bien conocidos asociados con la hipertermia grave y el golpe de calor. Si bien la certeza general de la evidencia sobre el enfriamiento activo era muy baja, restablecer la temperatura corporal a niveles fisiológicos “normales” (p. ej., < 39 °C) puede revertir procesos fisiopatológicos potencialmente mortales.
El panel determinó que los efectos beneficiosos superaban ampliamente a los efectos adversos y emitió una firme recomendación a favor de los métodos de enfriamiento activo.
Declaración de buenas prácticas 1
Los médicos deben priorizar los métodos de enfriamiento que logren la velocidad de enfriamiento más rápida, que es la inmersión en agua helada (1–5 °C) o la inmersión en agua fría (9–12 °C).
Los resultados de los metaanálisis de subgrupos confirmaron la inmersión en agua helada (1–5 °C) y la inmersión en agua fría (9–12 °C) como el enfoque de enfriamiento más efectivo con una diferencia en la tasa de enfriamiento promedio de 0,14 °C/min (IC del 95 %, 0,08–0,21 °C/min) y 0,11 °C/min (IC del 95 %, 0,07–0,14 °C/min), respectivamente, en comparación con el enfriamiento pasivo (Fig. S1).
Una clasificación de la efectividad relativa de varios métodos de enfriamiento activo se presenta en la Figura 1. Estas tasas pueden verse influenciadas por el uso de diseños experimentales que no utilizan las mismas temperaturas iniciales que se observan a menudo en la práctica clínica (por razones éticas y de seguridad) y por lo tanto dan como resultado diferentes diferenciales de temperatura.
Existen numerosos informes de casos que describen el beneficio de la inmersión en agua fría, y este método ha sido ampliamente respaldado. La inmersión en agua fría, si bien puede asociarse con efectos adversos (p. ej., la aplicación directa de hielo sobre la piel puede provocar congelación), introduce riesgos para el personal hospitalario (p. ej., caídas), interfiere con la reanimación y los procedimientos en curso y complica la monitorización del paciente (p. ej., caída de los electrodos del monitor cardíaco). Se han descrito técnicas para realizar la inmersión en agua fría.
No obstante, el panel determinó que los efectos deseables de esta modalidad superaban con creces los efectos indeseables. La inmersión en agua fría puede no ser una opción en algunos entornos. Las alternativas secundarias se destacan en la Figura 1.
Sin embargo, la inmersión en agua fría puede implementarse con éxito en circunstancias donde se podrían esperar eventos con múltiples víctimas (p. ej., eventos deportivos, carreras de carretera, etc.). Se necesita una planificación cuidadosa y previsión para que los recursos necesarios estén disponibles de inmediato.
Declaración de buenas prácticas 2
Los médicos pueden utilizar estrategias de enfriamiento similares tanto para el golpe de calor clásico como para el provocado por el esfuerzo.
Los modelos experimentales que comparan métodos de enfriamiento se realizan principalmente en laboratorios de ejercicio con temperatura controlada, utilizando voluntarios sanos. Las temperaturas iniciales no alcanzan los valores extremos que se suelen encontrar en la práctica y, por lo general, los pacientes no presentan comorbilidades.
Faltan ensayos comparativos en pacientes con golpe de calor clásico debido a las dificultades éticas que plantea este diseño experimental. Dadas las secuelas fisiológicas perjudiciales asociadas a las temperaturas corporales extremas, independientemente de la causa (acumulación excesiva de calor frente a incapacidad para disiparlo), el panel decidió que deberían buscarse enfoques de tratamiento similares.
Declaración de buenas prácticas 3
Los médicos deben elegir métodos de enfriamiento que permitan alcanzar la temperatura objetivo en un plazo de 30 minutos desde la aparición de los síntomas del golpe de calor.
Faltan pruebas clínicas directas que evalúen los resultados en pacientes con golpe de calor en función del tiempo para alcanzar la temperatura objetivo. Esto se debe principalmente a los desafíos éticos que implica realizar un ensayo controlado aleatorizado en este contexto.
Un estudio retrospectivo, que informó sobre las tasas de enfriamiento utilizando diversas modalidades en 143 pacientes, reportó tasas de mortalidad del 6,9 % cuando se alcanzó una temperatura de 39 °C en 30 minutos frente al 10,6 % cuando no se alcanzó ( p = no significativo).
Un segundo estudio retrospectivo de 39 pacientes observó una reducción relativa del 55 % en la mortalidad cuando se alcanzó una temperatura menor o igual a 38,9 °C en 1 hora ( p = 0,18).
Dos series de casos extensas reportaron cero muertes cuando se alcanzaron las temperaturas objetivo en 30 minutos. A pesar de la limitada evidencia directa, se sabe que el grado y la duración de la hipertermia afectan negativamente los procesos fisiológicos normales. El panel decidió que un tiempo para alcanzar la temperatura objetivo en 30 minutos es un objetivo apropiado.
Declaración de buenas prácticas 4
Los médicos deben priorizar las modalidades de enfriamiento que logren una velocidad de enfriamiento mayor o igual a 0,155 °C/min.
Los datos que comparan directamente las tasas de enfriamiento en los resultados clínicos son limitados. Una revisión combinó datos de series de casos y encontró una mayor mortalidad (16 % frente a 0 %) con enfriamiento insuficiente (< 0,15 °C/min) y una mayor tasa de complicaciones médicas (cociente de riesgos [RR], 4,57; IC del 95 %, 3,42–6,28).
La falta de ensayos comparativos se atribuye a las preocupaciones éticas prohibitivas para realizar un ensayo controlado aleatorizado en el que se retrasa el enfriamiento agresivo. Sin embargo, el panel decidió que los efectos deseables del enfriamiento agresivo superan los efectos indeseables.
Además, al considerar el objetivo de alcanzar una temperatura objetivo en 30 minutos, los métodos de enfriamiento con una tasa de reducción de temperatura mayor o igual a 0,155 °C/min lograrán ese objetivo en un amplio rango de temperaturas centrales iniciales.
Reconocemos que las estrategias de enfriamiento que logran esta tasa de reducción de temperatura pueden no ser factibles o estar disponibles en algunos entornos. Se recomienda a los médicos que seleccionen el método o la combinación de métodos que logrará la tasa de reducción de temperatura más rápida.
Medicamentos que afectan el control de la temperatura
Recomendación 2
Desaconsejamos el uso de dantroleno en pacientes con golpe de calor (recomendación firme, certeza de la evidencia muy baja).
El dantroleno es una opción de tratamiento para pacientes con hipertermia maligna y su uso en el golpe de calor ha suscitado interés debido a la similitud de sus mecanismos fisiopatológicos. Tres ensayos controlados aleatorizados han comparado el dantroleno con placebo en pacientes con golpe de calor.
De ellos, uno solo está disponible en forma de resumen. Los metaanálisis no han demostrado reducción en el riesgo de mortalidad (tres ensayos; RR, 1,01; IC del 95 %, 0,11–9,31; y Fig. S2), una diferencia media en el tiempo de enfriamiento (dos ensayos) de –10,5 minutos (IC del 95 %, –28,5 a 7,6 min; y Fig. S3, una diferencia en la duración de la estancia hospitalaria (un ensayo) de 1,85 días (IC del 95 %, 0,99–2,70 d; y Fig. S4), ninguna diferencia en el riesgo de eventos adversos (dos ensayos; RR, 0,99; IC del 95 %, 0,46–2,15; y Fig. S5 ), y una diferencia en la incidencia de recuperación de la conciencia definida por una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow mayor o igual a 13 puntos en menos o igual a 90 minutos (un ensayo; RR, 2,5; IC del 95 %, 0,56–11,16; y Fig. S6). La certeza general de la evidencia fue muy baja debido al riesgo de sesgo, imprecisión e inconsistencia (Tabla S5 ).
Al considerar la recomendación, el panel analizó la calidad de la evidencia disponible y el hecho de que un ensayo solo está disponible en forma de resumen. Los intervalos de confianza fueron amplios y, en todos los casos, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Algunos resultados solo se analizaron mediante un estudio.
El panel deliberó sobre una recomendación fuerte frente a una débil, pero decidió que una recomendación fuerte era más apropiada, ya que una recomendación débil implicaría que el dantroleno podría ser aceptable en algunas situaciones.
Sin embargo, después de evaluar la certeza de los datos, el costo y los recursos necesarios, el panel no pudo determinar cuál podría ser esa situación aceptable. El marco completo de evidencia para la toma de decisiones utilizado para derivar la recomendación se presenta en la Tabla S6.
Declaración de buenas prácticas 5
Debe evitarse el uso rutinario de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y salicilatos para reducir la fiebre.
Los antipiréticos como el paracetamol, los AINE o los salicilatos no cuentan con evidencia que respalde un efecto beneficioso en casos de golpe de calor. Además, el panel reconoció el riesgo de efectos adversos conocidos (p. ej., hepatotoxicidad, lesión renal aguda, hemorragia), que pueden ser particularmente evidentes en pacientes con golpe de calor debido a su alto riesgo de disfunción orgánica.
Dado el posible desequilibrio entre los efectos indeseables y los beneficiosos, se deben evitar los medicamentos antipiréticos.
Declaración de buenas prácticas 6 Solo en el contexto de la investigación
Los antibióticos profilácticos o los medicamentos anticonvulsivos profilácticos solo deben utilizarse en el contexto de la investigación.
La justificación de la profilaxis antibiótica se relaciona con la translocación bacteriana intestinal, frecuente en temperaturas extremas y con el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
La justificación de los medicamentos anticonvulsivos se basa en que las convulsiones son una manifestación común del golpe de calor en el sistema nervioso central. No existen estudios en humanos que evalúen el beneficio de los antibióticos o anticonvulsivos profilácticos. Se necesita más investigación para determinar la función de estas terapias.
Agenda de investigación
Es necesario realizar investigaciones futuras sobre varios temas contemplados en estas directrices. En la Tabla 2 se presenta un resumen de las prioridades de investigación .
| Categoría | Pregunta de investigación |
|---|---|
| Estrategia de refrigeración | ¿Cuál es la velocidad de enfriamiento óptima? |
| ¿Cuál es el momento más conveniente para alcanzar la temperatura objetivo? | |
| ¿Cuál es la mejor combinación de métodos de enfriamiento si la inmersión en agua fría no es factible? | |
| ¿Cuál es la función de los nuevos dispositivos de refrigeración, como los dispositivos de refrigeración intranasal, los dispositivos de refrigeración endovascular, las mantas fabricadas con biomateriales conductores del calor, etc.? | |
| Medicamentos | ¿Cuál es el papel de la profilaxis antimicrobiana? |
| ¿Cuál es el papel de la profilaxis de las convulsiones? | |
| ¿Se pueden utilizar otros medicamentos para prevenir la insuficiencia orgánica (por ejemplo, N-acetilcisteína)? | |
| ¿Cuál es el papel de los inmunomoduladores en el tratamiento de la respuesta inflamatoria? | |
| Otro | ¿Cuál es el papel de los biomarcadores para identificar la insuficiencia orgánica y pronosticar los resultados? |
| ¿Se puede utilizar la inteligencia artificial en sistemas que generen un enfriamiento rápido y predecible, minimizando al mismo tiempo los efectos adversos? | |
| ¿Se puede utilizar la medicina de precisión para identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir un golpe de calor? |
Artículo original
Society of Critical Care Medicine Guidelines for the Treatment of Heat Stroke
Medicina de Cuidados Intensivos 53(2):p e490-e500, febrero de 2025.
DOI: 10.1097/CCM.0000000000006551
Autores
Barletta, Jeffrey F. PharmD, FCCM, FCCP ; Palmieri, Tina L. MD, MCCM, FACS, FABA ; Toomey, Shari A. MBA, RRT-NPS, FCCM ; AlShamsi, Fayez MBBS ; Stearns, Rebecca L. PhD, ATC ; Patanwala, Asad E. PharmD, MPH ; Siparsky, Nicole F. MD, FACS, FCCM ; Badjatia, Neeraj MD, MSc, MHCDS, FCCM; Schultz, Brian MD, FAAP; Breighner, Crystal M. MD, FACP; Bruno, Eric MD, FAAEM; Harrod, Christopher G. MS; Trevilian, Tanya MSN, RN, CCRN, CPN, TCRN; Braz de Carvalho, Leandro MD, FCCM; Houser, James MSN, RN, APRN, FNP-C, NRP, CFRN, CMTE; Harahus, John M. RN, NHDP-BC, CHEC, CFRN, CEN; Liu, Yang MD; Swoboda, Ryan; Ruhato Banguti, Paulin MD; Bailey, Heatherlee MD, MCCM, FAAEM
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