Guías ESC 2023 para el manejo de los síndromes coronarios agudos

Introducción a las guías para el manejo de los síndromes coronarios agudos

Nombre original del artículo: Guías ESC 2023 para el manejo de los síndromes coronarios agudos: Elaboradas por el grupo de trabajo sobre el manejo de los síndromes coronarios agudos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

Las guías clínicas evalúan y resumen la evidencia disponible con el objetivo de ayudar a los profesionales de la salud a proponer el mejor enfoque diagnóstico o terapéutico para cada paciente con una afección específica. Estas guías están destinadas a profesionales de la salud y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) las pone a disposición del público de forma gratuita.

Las directrices de la ESC no eximen a los profesionales sanitarios de su responsabilidad individual de tomar decisiones adecuadas y precisas, teniendo en cuenta el estado de salud de cada paciente y consultando con este o con su cuidador cuando sea apropiado o necesario.

Asimismo, es responsabilidad del profesional sanitario verificar las normas y reglamentos aplicables a los medicamentos y dispositivos en cada país en el momento de la prescripción y, cuando proceda, respetar las normas éticas de su profesión.

Las Guías de la ESC representan la postura oficial de la ESC sobre un tema determinado y se actualizan periódicamente. Las políticas y los procedimientos de la ESC para la elaboración y publicación de sus Guías se pueden consultar en el sitio web de la ESC ( https://www.escardio.org/Guidelines ).

Los miembros de este Grupo de Trabajo fueron seleccionados por la ESC para representar a los profesionales involucrados en la atención médica de pacientes con esta patología. El procedimiento de selección tuvo como objetivo incluir miembros de toda la región de la ESC y de las comunidades de subespecialidades pertinentes de la ESC.

Se tuvo en cuenta la diversidad y la inclusión, especialmente en lo que respecta al género y el país de origen. El Grupo de Trabajo realizó una evaluación crítica de los enfoques diagnósticos y terapéuticos, incluyendo la evaluación de la relación riesgo-beneficio.

La solidez de cada recomendación y el nivel de evidencia que las respalda se ponderaron y puntuaron según escalas predefinidas, como se describe a continuación.

El Grupo de Trabajo siguió los procedimientos de votación de la ESC, y todas las recomendaciones aprobadas fueron sometidas a votación y obtuvieron al menos un 75 % de acuerdo entre los miembros votantes.

Índice y tablas de contenidos

Desplegable índice de contenidos

• 1. Preámbulo 3727
• 2. Introducción 3728
•  2.1. Definiciones | Síndromes coronarios agudos e infarto de miocardio 3730
•  2.2. Epidemiología de los síndromes coronarios agudos 3732
•  2.3. Número y desglose de las clases de recomendaciones 3732
•  2.4. ¿Qué hay de nuevo? 3733
• 3. Clasificación y diagnóstico 3735
•  3.1. Presentación clínica y exploración física 3735
•   3.1.1. Presentación clínica 3735
•   3.1.2. Anamnesis y exploración física 3737
•  3.2. Herramientas de diagnóstico | Electrocardiograma 3737
•   3.2.1. Síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (sospecha de infarto de miocardio con elevación del segmento ST) 3738
•   3.2.2. Síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST) 3738
•  3.3. Herramientas de diagnóstico | Biomarcadores 3739
•   3.3.1. Troponinas cardíacas de alta sensibilidad 3739
•   3.3.2. Laboratorio central frente a punto de atención 3739
•   3.3.3. Factores de confusión de la concentración de troponina cardíaca 3739
•   3.3.4. Algoritmos rápidos de «inclusión» y «exclusión» 3739
•    3.3.4.1. Algoritmos de la Sociedad Europea de Cardiología para 0 h/1 h y 0 h/2 h 3740
•     3.3.4.1.1. Exclusión 3740
•     3.3.4.1.2. Regla 3740
•     3.3.4.1.3. Observar 3740
•    3.3.4.2. Guía práctica sobre cómo implementar el algoritmo 0 h/1 h de la Sociedad Europea de Cardiología 3742
•   3.3.5. Otros biomarcadores 3742
•  3.4. Herramientas de diagnóstico | Imágenes no invasivas 3742
•   3.4.1. Ecocardiografía 3742
•   3.4.2. Tomografía computarizada 3742
•   3.4.3. Resonancia magnética cardíaca con o sin prueba de esfuerzo 3742
•  3.5. Diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo 3743
• 4. Medidas iniciales para pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo | Tratamiento inicial 3743
•  4.1. Logística de atención prehospitalaria 3743
•   4.1.1. Tiempo hasta el tratamiento 3743
•   4.1.2. Sistemas de atención médica y retrasos en el sistema 3743
•   4.1.3. Servicios médicos de emergencia 3743
•   4.1.4. Médicos generales 3744
•   4.1.5. Organización del tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST en redes 3744
•  4.2. Atención de urgencias 3744
•   4.2.1. Diagnóstico inicial y seguimiento 3744
•   4.2.2. Farmacoterapia aguda 3744
•    4.2.2.1. Oxígeno 3744
•    4.2.2.2. Nitratos 3744
•    4.2.2.3. Alivio del dolor 3744
•    4.2.2.4. Betabloqueantes intravenosos 3744
• 5. Manejo de la fase aguda de pacientes con síndrome coronario agudo 3745
•  5.1. Selección de la estrategia invasiva y la terapia de reperfusión 3745
•  5.2. Síndrome coronario agudo tratado con estrategia invasiva 3745
•   5.2.1. Estrategia de intervención coronaria percutánea primaria para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST 3745
•    5.2.1.1. Estrategia invasiva en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST que se presentan tardíamente 3747
•   5.2.2. Estrategia invasiva inmediata para el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST 3747
•   5.2.3. Estrategia invasiva rutinaria frente a selectiva 3747
•    5.2.3.1. Estrategia invasiva temprana versus tardía para el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST 3747
•   5.2.4. Resumen de estrategias invasivas para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST 3747
•  5.3. Fibrinólisis y estrategia farmacoinvasiva en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST 3749
•   5.3.1. Beneficios e indicaciones de la fibrinólisis 3749
•    5.3.1.1. Fibrinólisis prehospitalaria 3749
•    5.3.1.2. Angiografía e intervención coronaria percutánea después de la fibrinólisis (estrategia farmacoinvasiva) 3749
•     5.3.1.2.1. Comparación de agentes fibrinolíticos 3749
•     5.3.1.2.2. Riesgos de la fibrinólisis y contraindicaciones 3749
•  5.4. Pacientes que no se someten a reperfusión 3749
•   5.4.1. Pacientes que no son candidatos para angiografía coronaria invasiva 3749
•   5.4.2. Pacientes con enfermedad de las arterias coronarias no aptos para revascularización 3749
• 6. Terapia antitrombótica 3750
•  6.1. Terapia antiplaquetaria en la fase aguda 3752
•   6.1.1. Terapia antiplaquetaria oral 3752
•   6.1.2. Momento de la dosis de carga de la terapia antiplaquetaria oral 3753
•    6.1.2.1. Pretratamiento en pacientes con sospecha de infarto de miocardio con elevación del segmento ST 3753
•    6.1.2.2. Pretratamiento en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST 3753
•    6.1.2.3. Resumen de las estrategias de pretratamiento 3753
•   6.1.3. Fármacos antiplaquetarios intravenosos 3753
•  6.2. Tratamiento anticoagulante en la fase aguda 3754
•   6.2.1. Anticoagulación en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a intervención coronaria percutánea primaria 3754
•   6.2.2. Anticoagulación en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST sometidos a angiografía e intervención coronaria percutánea si está indicada 3754
•  6.3. Terapia antitrombótica de mantenimiento después de la revascularización 3755
•   6.3.1. Acortamiento de la terapia antiplaquetaria dual 3756
•   6.3.2. Reducción de la dosis de un potente inhibidor de P2Y12 a clopidogrel 3756
•   6.3.3. Resumen de estrategias antiplaquetarias alternativas para reducir el riesgo de hemorragia en los primeros 12 meses después de un síndrome coronario agudo 3757
•  6.4. Tratamiento a largo plazo 3759
•   6.4.1. Prolongación de la terapia antitrombótica más allá de 12 meses 3759
•  6.5. Terapia antiplaquetaria en pacientes que requieren anticoagulación oral 3760
•   6.5.1. Pacientes con síndrome coronario agudo que requieren anticoagulación 3760
•   6.5.2. Pacientes que requieren antagonistas de la vitamina K o que se someten a cirugía de revascularización coronaria 3762
•  6.6. Terapia antitrombótica como complemento de la fibrinólisis 3762
•  6.7. Terapia antitrombótica en pacientes que no se someten a reperfusión 3762
• 7. Síndrome coronario agudo con presentación inestable 3762
•  7.1. Paro cardíaco extrahospitalario en el síndrome coronario agudo 3763
•   7.1.1. Sistemas de atención 3763
•  7.2. Shock cardiogénico que complica el síndrome coronario agudo 3763
• 8. Manejo del síndrome coronario agudo durante la hospitalización 3764
•  8.1. Unidad de cuidados coronarios/Unidad de cuidados intensivos cardíacos 3764
•   8.1.1. Monitoreo 3764
•   8.1.2. Deambulación 3764
•   8.1.3. Duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos cardíacos 3765
•  8.2. Atención hospitalaria 3765
•   8.2.1. Duración de la estancia hospitalaria 3765
•   8.2.2. Evaluación de riesgos 3765
•    8.2.2.1. Evaluación del riesgo clínico 3765
•    8.2.2.2. Evaluación de riesgos por imagen 3765
•    8.2.2.3. Biomarcadores para la evaluación de riesgos 3765
•    8.2.2.4. Evaluación del riesgo de hemorragia 3765
•    8.2.2.5. Integración de los riesgos isquémicos y hemorrágicos 3765
• 9. Aspectos técnicos de las estrategias invasivas 3766
•  9.1. Intervención coronaria percutánea 3766
•   9.1.1. Acceso vascular 3766
•   9.1.2. Imágenes intravasculares/fisiología de la arteria relacionada con el infarto 3766
•    9.1.2.1. Imágenes intravasculares 3766
•    9.1.2.2. Fisiología intravascular 3767
•   9.1.3. Momento de la revascularización mediante intervención coronaria percutánea 3767
•   9.1.4. Balones y stents 3768
•   9.1.5. Estrategias de protección embólica y salvamento microvascular 3768
•    9.1.5.1. Aspiración de trombo 3768
•    9.1.5.2. Intervenciones para proteger la microcirculación 3768
•  9.2. Injerto de derivación de arteria coronaria 3768
•   9.2.1. Indicación y momento de la cirugía de revascularización coronaria en pacientes con síndrome coronario agudo 3768
•   9.2.2. Consideraciones técnicas específicas para pacientes con síndrome coronario agudo 3768
•  9.3. Disección espontánea de la arteria coronaria 3768
•   9.3.1. Imágenes intravasculares 3769
•   9.3.2. Revascularización 3769
• 10. Manejo de pacientes con enfermedad multivaso 3769
•  10.1. Manejo de la enfermedad multivaso en el síndrome coronario agudo complicado por shock cardiogénico 3769
•  10.2. Pacientes con enfermedad coronaria multivaso sometidos a intervención coronaria percutánea primaria 3770
•  10.3. Momento oportuno para la revascularización de arterias no relacionadas con el infarto en el síndrome coronario agudo 3771
•   10.3.1. Pacientes que presentan infarto de miocardio con elevación del segmento ST y enfermedad coronaria multivaso 3771
•   10.3.2. Pacientes que presentan síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y enfermedad coronaria multivaso 3771
•  10.4. Evaluación de la gravedad de la estenosis arterial no relacionada con el infarto (angiografía frente a fisiología) 3771
•  10.5. Revascularización híbrida 3772
• 11. Infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas 3772
• 12. Situaciones especiales 3775
•  12.1. Infarto de miocardio tipo 2 y lesión miocárdica aguda 3775
•  12.2. Complicaciones 3775
•   12.2.1. Insuficiencia cardíaca 3775
•   12.2.2. Complicaciones mecánicas 3776
•   12.2.3. Trombo ventricular izquierdo 3776
•   12.2.4. Pericarditis postaguda por síndrome coronario 3776
•   12.2.5. Arritmias 3776
•    12.2.5.1. Fibrilación auricular 3776
•    12.2.5.2. Arritmias ventriculares 3777
•   12.2.6. Sangrado 3777
•    12.2.6.1. Manejo de la hemorragia 3777
•  12.3. Comorbilidades 3778
•   12.3.1. Pacientes con alto riesgo de hemorragia y con trastornos sanguíneos (anemia y trombocitopenia) 3778
•   12.3.2. Enfermedad renal crónica 3779
•   12.3.3. Diabetes mellitus 3779
•   12.3.4. Adultos mayores con fragilidad y multimorbilidad 3779
•    12.3.4.1. La persona mayor 3779
•    12.3.4.2. Fragilidad y multimorbilidad 3779
•   12.3.5. Embarazo 3780
•   12.3.6. Abuso de drogas 3780
•   12.3.7. Pacientes con cáncer 3780
•   12.3.8. Enfermedad por coronavirus (COVID-19) 3780
• 13. Tratamiento a largo plazo 3781
•  13.1. Rehabilitación cardíaca 3783
•   13.1.1. Rehabilitación cardíaca integral 3783
•   13.1.2. Salud digital 3783
•   13.1.3. Adherencia y persistencia 3783
•  13.2. Gestión del estilo de vida 3783
•   13.2.1. Tabaco 3783
•   13.2.2. Nutrición y alcohol 3783
•   13.2.3. Actividad física y ejercicio 3784
•   13.2.4. Consideraciones psicológicas 3784
•   13.2.5. Reanudación de actividades 3784
•  13.3. Tratamiento farmacológico 3784
•   13.3.1. Terapia antitrombótica 3784
•   13.3.2. Terapia para reducir los lípidos 3784
•   13.3.3. Betabloqueantes 3785
•   13.3.4. Nitratos y bloqueadores de los canales de calcio 3786
•   13.3.5. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona 3786
•   13.3.6. Medicamentos para la diabetes 3786
•    13.3.6.1. Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 3786
•    13.3.6.2. Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 3787
•   13.3.7. Inhibidores de la bomba de protones 3787
•   13.3.8. Vacunación 3787
•   13.3.9. Medicamentos antiinflamatorios 3787
•   13.3.10. Terapia de reemplazo hormonal 3787
• 14. Perspectivas de los pacientes 3788
•  14.1. Atención centrada en el paciente 3788
•  14.2. Toma de decisiones compartida 3789
•  14.3. Consentimiento informado 3789
•  14.4. Participación en la investigación y consentimiento en el entorno agudo 3790
•  14.5. Satisfacción y expectativas del paciente 3790
•  14.6. Medidas de resultados informados por el paciente y medidas de experiencia informadas por el paciente 3791
•  14.7. Preparación para la descarga 3791
• 15. Mensajes clave 3791
• 16. Lagunas en la evidencia 3793
• 17. Diferencias sexuales 3795
• 18. Mensajes sobre «Qué hacer» y «Qué no hacer» de las Directrices 3796
• 19. Indicadores de calidad 3801
• 20. Datos complementarios 3801
• 21. Declaración de disponibilidad de datos 3801
• 22. Información del autor 3801
• 23. Apéndice 3801
• 24. Referencias 3802

Desplegable tabla de recomendaciones

• Tabla de recomendaciones 1 — Recomendaciones para herramientas clínicas y de diagnóstico para pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo 3738
• Tabla de recomendaciones 2 — Recomendaciones para la obtención de imágenes no invasivas en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo 3742
• Tabla de recomendaciones 3 — Recomendaciones para el manejo inicial de pacientes con síndrome coronario agudo 3745
• Tabla de recomendaciones 4 — Recomendaciones para la terapia de reperfusión y el momento de la estrategia invasiva 3750
• Tabla de recomendaciones 5 — Recomendaciones para la terapia antiplaquetaria y anticoagulante en el síndrome coronario agudo 3758
• Tabla de recomendaciones 6 — Recomendaciones para regímenes alternativos de terapia antitrombótica 3759
• Tabla de recomendaciones 7 — Recomendaciones para la terapia fibrinolítica 3762
• Tabla de recomendaciones 8 — Recomendaciones para el paro cardíaco y el paro cardíaco extrahospitalario 3763
• Tabla de recomendaciones 9 — Recomendaciones para el shock cardiogénico 3764
• Tabla de recomendaciones 10 — Recomendaciones para el manejo intrahospitalario 3766
• Tabla de recomendaciones 11 — Recomendaciones para aspectos técnicos de estrategias invasivas 3769
• Tabla de recomendaciones 12 — Recomendaciones para el manejo de pacientes con enfermedad multivaso 3772
• Tabla de recomendaciones 13 — Recomendaciones para el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas 3775
• Tabla de recomendaciones 14 — Recomendaciones para las complicaciones del síndrome coronario agudo 3777
• Tabla de recomendaciones 15 — Recomendaciones para afecciones comórbidas del síndrome coronario agudo 3781
• Tabla de recomendaciones 16 — Recomendaciones para el manejo a largo plazo 3787
• Tabla de recomendaciones 17 — Recomendaciones para la perspectiva del paciente en la atención del síndrome coronario agudo 3791

Autores

Robert A. Byrne , Xavier Rosselló , JJ Coughlan , Emanuele Barbato , Colin Berry , Alaide Chieffo , Marc J Claeys , Gheorghe-Andrei Dan , Marc R. Dweck , María Galbraith , Martine Gilard , Lynne Hinterbuchner , Ewa A. Jankowska , Pedro Jüni , Takeshi Kimura , Vijay Kunadian , Margarita Leosdóttir , Roberto Lorusso , Roberto FE Pedretti , Angelos G Rigopoulos , María Rubini Giménez , Holger Thiele , Pascal Vranckx , Sven Wassmann , Nanette Kass Wenger , Borja Ibáñez , Grupo de Documentos Científicos de la ESC

Bibliografía

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)

European Heart Journal, Volume 44, Issue 38, 7 October 2023, Pages 3720–3826, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191 Published: 25 August 2023

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