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Síntesis del artículo ¿Retirar el collarín cervical de los protocolos de rescate de montaña?
Introducción
Tras los accidentes de tráfico y las caídas, los accidentes deportivos son la causa más frecuente de lesiones traumáticas de la columna vertebral (LTC), representando los deportes de invierno alpinos aproximadamente el 20% de estos casos, con implicación de la columna cervical en alrededor del 50% de los mismos. Datos recientes apuntan a que el objetivo de la atención prehospitalaria debería ser lograr la restricción del movimiento espinal (RME) más que la inmovilización completa.
La RME puede conseguirse mediante estabilización manual en línea (EMLA). También pueden emplearse dispositivos ortopédicos, aunque se cuestionan porque los datos indican que los beneficios propuestos no siempre superan los riesgos asociados.
Los collarines cervicales (CC) pueden provocar complicaciones graves como úlceras por presión, dificultades en la vía aérea, aumento de la presión intracraneal, mayor exposición a pruebas de imagen y radiación, agravamientos neurológicos en la espondilitis anquilosante y en pacientes de edad avanzada, y mayor mortalidad en pacientes con traumatismo penetrante.
Además, la instalación del CC requiere tiempo valioso, así como la retirada de la ropa de invierno y del casco, lo que incrementa los riesgos de uso inadecuado del CC, exposición al frío de la víctima y otros eventos adversos.
El patrullaje canadiense de esquí sigue las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE). Según estas, los patrulleros deben usar un CC en los rescates a menos que puedan descartar con seguridad una lesión cervical antes de la extricación de la víctima.
Otras directrices incluyen las de la Wilderness Medical Society, que, a pesar de su recomendación principal a favor del collarín cervical, menciona que en determinadas situaciones «[el collarín cervical] no debe considerarse necesario si puede conseguirse una inmovilización adecuada por otros medios», incluida la estabilización manual en línea (EMLA).
Kornhall et al publicaron recientemente unas directrices prehospitalarias noruegas que destacan la escasa evidencia sobre la eficacia de los CC y respaldan un enfoque selectivo para lograr rescates oportunos.
Las recomendaciones de 2020 del Grupo de Trabajo de Primeros Auxilios desaconsejan el uso de collarines cervicales por parte de los proveedores de primeros auxilios (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) y concluyen que no existe evidencia suficiente a favor ni en contra de la estabilización manual en línea.
Así, las directrices actuales sobre el uso de los CC son en parte contradictorias y se basan principalmente en recomendaciones débiles fundadas en evidencia de baja calidad, lo que hace que los protocolos de CC e inmovilización completa sigan utilizándose con frecuencia. Se necesitan más datos en situaciones reales de rescate en esquí alpino para reforzar la evidencia.
Los estudios de simulación con víctimas simuladas durante escenarios de rescate y la tecnología de captura de movimiento se han empleado para explorar y evaluar las mejores prácticas de RME. Se utilizan diversas tecnologías de captura de movimiento 3D, incluyendo sistemas ópticos de captura de movimiento, sistemas de seguimiento magnético y sistemas de movimiento inercial, para analizar el impacto de la RME sobre el movimiento segmental de la cabeza y el tronco.
Los sistemas ópticos siguen siendo el patrón de referencia, pero requieren una línea de visión libre hasta los marcadores, lo que resulta técnicamente difícil en situaciones con múltiples reanimadores cerca de la víctima. Los sistemas magnéticos que operan en volúmenes restringidos no responden de forma ultrarrapida a movimientos rápidos.
Las unidades de medición inercial (UMI) portátiles ofrecen mayor flexibilidad para estudiar la RME en condiciones de campo y presentan buena precisión en grabaciones cortas, pero requieren una calibración entre sensor y cuerpo (las UMI registran la orientación en un sistema de coordenadas global que no está anatómicamente alineado con un sistema de coordenadas articular específico), lo que puede afectar a su precisión.
Las víctimas simuladas no pueden reproducir a una persona inconsciente sin tono muscular, colocada en una posición incómoda y peligrosa durante largos períodos de tiempo. Como respuesta a estos problemas, en este estudio se utilizó un maniquí de simulación humanoide de alta fidelidad con una columna cervical mecánica de 4 segmentos instrumentada con sensores de movimiento para capturar el MCC con precisión.
El objetivo de este estudio fue evaluar las variaciones del MCC que se producen en los rescates de esquí alpino en función del uso o no de un collarín cervical (CC frente a EMLA) durante extricaciones simuladas (EX) y evacuaciones cuesta abajo (EC) en terrenos reales de montaña de esquí, con un maniquí de simulación de alta fidelidad.
Nuestra hipótesis fue que, según un margen de 10 grados, los movimientos de la columna cervical registrados con EMLA sin collarín cervical no son inferiores a los registrados con collarín cervical durante un rescate de esquí.
Método del estudio
Diseño y participantes
Se trató de un estudio biomecánico preexperimental basado en simulación. Los datos se recogieron los días 22 y 23 de febrero de 2020 en la estación de esquí de Mont-Orford, en Quebec (Canadá). Se reclutaron seis patrulleros de esquí voluntarios activos de la Región de los Cantones del Este de Quebec del patrullaje canadiense de esquí.
Los participantes tenían entre 30 y 56 años de edad y entre 9 y 21 años de experiencia en rescates de patrullaje de esquí. Los patrulleros del patrullaje canadiense de esquí deben superar un curso de 56 horas que incluye formación teórica y en campo, seguido de exámenes de certificación.
Posteriormente se exige un mínimo promedio de dieciséis días activos como patrullero de esquí al año. No se requiere formación médica. Todos los participantes fueron informados sobre los riesgos asociados a la recogida de datos en condiciones reales y dieron su consentimiento informado antes del inicio de la misma.
Maniquí de alta fidelidad y sistema de captura de movimiento
El maniquí de alta fidelidad utilizado para recoger el MCC durante las simulaciones de rescate alpino fue desarrollado por nuestro grupo a partir de investigaciones previas sobre las mejores prácticas en el manejo de la columna cervical.
El maniquí mide 175 cm y pesa 82 kg distribuidos proporcionalmente. Presenta una forma humanoide completa de silicona con un esqueleto interno articulado que reproduce el rango de movimiento fisiológico y el peso de los segmentos de cada parte del cuerpo.
La masa y el centro de masa de cada segmento están distribuidos según los valores publicados en estudios con cadáveres, ajustados a las dimensiones antropométricas del maniquí. El esqueleto interno articulado está sobremoldeado con silicona de dureza próxima a la del tejido cutáneo, para reproducir la interfaz entre hueso y tejido blando y proporcionar una sensación similar a la piel al manipular el maniquí.
La validez antropométrica y biomecánica del maniquí fue evaluada de forma informal mediante extensas pruebas e investigación en campo (más de 300 horas de uso en diferentes escenarios de columna cervical) con más de 150 primeros intervinientes (entre ellos paramédicos, bomberos y patrulleros de esquí) y profesionales médicos (incluidos cirujanos ortopédicos, neurocirujanos, anestesiólogos y enfermeros), quienes confirmaron subjetivamente el realismo de los movimientos cervicales del maniquí y su alta fidelidad como representación de un ser humano inconsciente durante la movilización y el traslado en campo con afectación de la columna cervical.
La columna cervical consta de una estructura mecánica de 4 segmentos que reproduce el movimiento cefálico en todos los planos anatómicos (véanse los Archivos Adicionales 1 y 2).
Codificadores ópticos rotatorios (sensores que codifican una posición y pueden medir el movimiento como variaciones del ángulo en el tiempo) con una precisión de 0,073 grados (resolución de 5000 cuentas por revolución en 360 grados) están posicionados en cada segmento, encadenados y conectados a una placa de adquisición de datos que muestrea sus señales a 100 Hz y las transmite de forma inalámbrica a un dispositivo tableta para el análisis en tiempo real y asíncrono de los datos de movimiento cefálico.
El movimiento cefálico derivado del movimiento registrado por los codificadores ópticos lineales se divide en tres ejes elementales:
(1) flexión/extensión;
(2) movimiento lateral; y
(3) rotación (véase la Fig. 1).
Se calcula un ángulo tridimensional para representar el movimiento global de la cabeza en cada momento. La variación máxima en el tiempo de este ángulo 3D durante todo el proceso de extricación es la variable de resultado principal extraída, denominada ángulo de excursión 3D pico de extricación (ángulo 3D pico θEX).
Solo se comunica la magnitud de dicho ángulo 3D, pues se considera que su dirección carece de valor clínico. Respecto a la variable de resultado secundaria, también se extrae la variación máxima del ángulo 3D dentro de cada maniobra, denominada ángulo de excursión 3D pico de maniobra (ángulo 3D pico θM).
Figura 1. Maniquí de alta fidelidad con sistema integrado de captura de movimiento de la columna cervical.
a ) Morfología del maniquí de alta fidelidad y sistema integrado de captura de movimiento;
b ) ejes elementales del movimiento de la cabeza y cálculo del ángulo 3D;
c ) datos brutos continuos obtenidos de una sola extracción utilizando un collarín cervical. Las líneas verticales marcan las divisiones de manipulación de la extracción (véase la figura 2 ). θ EX : ángulo de excursión
Recogida de datos: maniobras y terrenos
La Figura 2 resume los pasos del rescate en montaña. El primer paso es la extricación (EX), en la que el maniquí es movilizado desde su ubicación inicial del traumatismo hasta un trineo de rescate. Esta fase se subdivide en maniobras (de la a a la g) y culmina con el traslado al trineo. La fase de evacuación cuesta abajo (EC) comienza en el momento en que el maniquí queda asegurado en el trineo y finaliza cuando llega a la base de la montaña.
Figura 2. Proceso de rescate en esquí alpino y descripción de terrenos.
a) Retirada de la ropa de invierno y
b) colocación del collarín cervical (terreno llano);
c) preparación del rodillo de equilibrio para decúbito lateral y
d) preparación del rodillo de equilibrio para volver a decúbito supino (pendiente pronunciada);
e) preparación para el traslado a la línea media del colchón de vacío y
f) inmovilización en el colchón de vacío (pendiente pronunciada) (nótese que la cabeza y la columna cervical están incluidas en la inmovilización del colchón de vacío);
g) preparación para el traslado al trineo;
h) evacuación cuesta abajo (pendiente pronunciada con baches). LD: decúbito lateral, DD: decúbito dorsal, VM: colchón de vacío, MILS: estabilización manual en línea, TSI: lesión traumática de la columna vertebral.
Para comprender el impacto de la orografía alpina sobre la capacidad de mantener una alineación cervical adecuada, las extricaciones se evaluaron en dos tipos de terreno distintos:
(A) terreno llano.
(B) pendiente pronunciada (≥ 40% de desnivel).
De igual manera, las evacuaciones cuesta abajo se ejecutaron en cuatro tipos de pista con diferente inclinación, desde un descenso regular fácil (< 25%) hasta un descenso de moguls de ≥ 40%. Todos los ensayos se realizaron el mismo número de veces con CC y con EMLA (sin CC).
Estandarización de la técnica
Las condiciones de simulación (posición y equipamiento del maniquí, ubicación, puntos de inicio y fin, material utilizado) y el protocolo exacto (tareas a realizar entre los puntos de inicio y fin, segmentación de fases) ejecutados durante cada ensayo fueron guionizados y estandarizados.
Al inicio de cada simulación de rescate, el maniquí fue colocado en decúbito supino con la cabeza en posición neutra y la columna dorsal alineada con la cabeza. Iba vestido y equipado como una víctima típica de esquí alpino, incluyendo casco, gafas de esquí y cuello de lana.
Al utilizar CC, los patrulleros retiraban primero este equipamiento para lograr un correcto posicionamiento del CC. Sin CC, el equipamiento se mantenía en su lugar y se aplicaba EMLA hasta el traslado del maniquí al trineo.
La correcta adaptación y colocación del CC en el maniquí por parte de todos los patrulleros fue validada, dado que se trata de un problema frecuente que limita la eficacia de los collarines cervicales.
Respecto a la técnica de EMLA (presa craneal frente a presa en trampas), la elección fue dejada a criterio de cada patrullero, ya que algunos datos sugieren que los primeros intervinientes tienden a ser más competentes con una u otra opción, probablemente en función de su técnica personal preferida.
Aunque la técnica de elevación y deslizamiento para colocar a la víctima en el colchón de vacío podría ser más eficaz, en este estudio se empleó la técnica de volteo en bloque, teniendo en cuenta que la mayoría de los proveedores de primeros auxilios la conocen y tiene la ventaja de requerir menos personas para su correcta ejecución.
Se utilizó un colchón de vacío de cuerpo completo para proveedores de primeros auxilios, en lugar de un tablero espinal largo, porque la evidencia creciente respalda que es al menos tan eficaz como el tablero espinal y presenta menos complicaciones asociadas.
Cuando se empleó el CC, se mantuvo puesto en la víctima durante todos los pasos del traslado al colchón de vacío y al trineo. Antes del traslado al trineo, el colchón de vacío se moldeó alrededor de los hombros, la cabeza y el cuello del maniquí mediante vacío.
El CC utilizado fue un collarín Laerdal Stifneck (Canadá), el colchón de vacío fue un colchón anatómico Certec MFR 100-90 (Francia) y el trineo fue el modelo 100 The Legend de Cascade Rescue Company (EE. UU.).
Los patrulleros de esquí tuvieron la oportunidad de realizar múltiples ensayos de práctica con el protocolo estandarizado guionizado en cada ubicación (llano, pendiente y evacuación) y de asumir roles principales (estabilización de la cabeza) antes de los ensayos de recogida de datos.
El diseño de la recogida de datos se planificó para minimizar los sesgos de aprendizaje y fatiga, ejecutando el mayor número posible de repeticiones a pesar de las limitaciones logísticas y de tiempo.
El uso y no uso del CC, así como los roles de los patrulleros, se alternaron en cada repetición. A modo de ejemplo, el ensayo n.º 1 estaba previsto con CC, con el patrullero A estabilizando la cabeza, el patrullero B en el tronco, el patrullero C en la cadera, el patrullero D en los pies y el patrullero E llevando el colchón de vacío.
El ensayo n.º 2 estaba previsto solo con EMLA, con el patrullero E estabilizando la cabeza, el patrullero A en el tronco, y así sucesivamente para todas las repeticiones. Los roles de los patrulleros (A, B, C, D, E) fueron asignados aleatoriamente la mañana de los ensayos.
Por razones prácticas y logísticas, las condiciones de terreno no se alternaron durante la adquisición de datos (los datos se recogieron primero en terreno llano y después en pendiente pronunciada).
Análisis de datos
La Figura 1. muestra un ejemplo de datos brutos recogidos durante una única extricación (EX). La variable de resultado principal extraída de cada repetición es el ángulo de excursión 3D pico de extricación (ángulo 3D pico θEX).
El ángulo 3D pico θEX es la variación máxima del movimiento cefálico, con todos los ejes combinados, registrada durante una extricación completa. El tiempo hasta la finalización de la extricación (tEX) se obtuvo para cada repetición. Respecto a las variables de resultado secundarias, las EX se subdividieron en maniobras (véase la Fig. 2) y se extrajeron los ángulos de excursión 3D pico de maniobra (ángulo 3D pico θM) para cada una de ellas, a fin de determinar qué maniobra induce el mayor riesgo de MCC.
El análisis de datos se realizó con IBM SPSS Statistics versión 26. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. No se realizó ningún cálculo previo de potencia estadística. La prueba de Shapiro-Wilk demostró una distribución no normal.
Las diferencias en el ángulo 3D pico θEX (variable de resultado principal) registradas entre condiciones (CC, EMLA) durante las extricaciones (EX) y las evacuaciones cuesta abajo (EC) se evaluaron mediante pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney con una prueba de hipótesis de no inferioridad de 10 grados.
Dado que no existe ninguna diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) conocida para el movimiento espinal en el contexto de la movilización y el traslado de víctimas con posible lesión espinal, elegimos un valor conservador de 10 grados como indicador de un fracaso en la aplicación de la RME.
Este criterio de fracaso se basa en las observaciones de un estudio de simulación previo que evaluó la eficacia de distintas aplicaciones de la RME y comparó, mediante análisis de sensibilidad, los movimientos cefálicos registrados con UMI con la percepción de rendimiento (éxito, éxito parcial y fracaso) de los rescatadores principales y de los pacientes simulados durante las condiciones de movilización.
Resultados
Se realizaron un total de 32 extricaciones (EX). De estas, 20 se llevaron a cabo en terreno llano y 12 en una pendiente del 40% (véase la Fig. 2). Además, se ejecutaron cuatro evacuaciones cuesta abajo (EC). Se realizó el mismo número de repeticiones con y sin CC tanto para las EX como para las EC.
Movimiento de la columna cervical durante la extricación
La Figura 3 muestra el movimiento de la columna cervical (ángulo 3D pico θEX) registrado durante cada extricación (EX), según el uso de CC o EMLA y las condiciones de terreno.
Las extricaciones con CC en terreno llano indujeron una mediana del ángulo 3D pico θEX de 10,77° (IC 95%: 7,31°–16,45°), frente a una mediana de 13,06° (IC 95%: 10,20°–30,36°) durante las EX con EMLA sin collarín cervical.
El MCC adicional durante las EX en pendiente pronunciada con CC alcanzó una mediana del ángulo 3D pico θEX de 16,09° (IC 95%: 9,07°–37,43°), mientras que en el mismo terreno con EMLA la mediana fue de 16,65° (IC 95%: 13,80°–23,40°).
El MCC durante las EX con CC y con EMLA resultó equivalente según la prueba de hipótesis de no inferioridad de 10 grados (p < 0,05).
Figura 3. Ángulo máximo de torsión 3D durante ensayos de extracción en terreno plano y pendiente pronunciada. Izquierda: Ángulos máximos de excursión 3D de extracción en terreno plano con o sin collarín cervical; Derecha: Ángulos máximos de excursión 3D de extracción en pendiente pronunciada (> 40%) con o sin collarín cervical. Se representan las medianas y los intervalos de confianza del 95%.θ EX máximo : ángulo máximo de excursión 3D de extracción, CC: collarín cervical, MILS: estabilización manual en línea.
Tiempo hasta la finalización de la extricación
La mediana del tiempo de extricación (tEX) en terreno llano con CC fue de 358,7 s (IC 95%: 324,1–472,4 s), frente a 237,3 s (IC 95%: 197,8–272,2 s) sin CC (p < 0,05) (véase la Fig. 4).
Se obtuvo un resultado similar cuando las extricaciones se realizaron en pendiente pronunciada: la mediana del tEX con CC fue de 513,3 s (IC 95%: 340,1–593,9 s), frente a 287,3 s (IC 95%: 255,7–407,3 s) (p < 0,05).
Figura 4. Tiempo de extracción según el uso del collarín y el terreno. Izquierda: Tiempo de extracción en terreno llano con o sin collarín cervical; Derecha: Tiempo de extracción en pendiente pronunciada (> 40%) con o sin collarín cervical.
Se muestran las medianas y los intervalos de confianza del 95%. tEX: tiempo de extracción (segundos), CC: collarín cervical, MILS: estabilización manual en línea.
Movimiento de la columna cervical durante la evacuación cuesta abajo
La Figura 5 muestra los datos continuos recogidos durante cada evacuación cuesta abajo (EC) realizada.
A pesar de haberse evaluado en diversos terrenos, incluyendo una pista fácil (< 25% de desnivel), una pista intermedia (25–40% de desnivel), una pista regular pronunciada (≥ 40% de desnivel) y una pista de moguls pronunciada (≥ 40% de desnivel), el ángulo de excursión 3D pico de evacuación cuesta abajo (ángulo 3D pico θEC) nunca superó un valor de 5°, con escasa variación temporal tanto con como sin collarín cervical.
El movimiento de la columna cervical registrado durante las EC en todas las condiciones experimentales fue, por tanto, considerado clínicamente insignificante con independencia del uso o no uso de CC.
Figura 5. Datos continuos recopilados durante evacuaciones cuesta abajo según el terreno y el uso de collarín cervical.
a ) Primera evacuación cuesta abajo realizada con collarín cervical;
b ) segunda evacuación cuesta abajo realizada con estabilización manual en línea;
c ) tercera evacuación cuesta abajo realizada con collarín cervical;
d ) cuarta evacuación cuesta abajo realizada con estabilización manual en línea. Las líneas verticales marcan las transiciones del terreno: (A) Pendiente intermedia (25–40% de pendiente), (B) Pendiente regular pronunciada (≥ 40% de pendiente), (C) Pendiente de baches pronunciada (≥ 40% de pendiente), (D) Pendiente suave (< 25% de pendiente). Peak 3D θ
DE : ángulos de excursión 3D máximos de evacuación cuesta abajo, CC: collarín cervical, MILS: estabilización manual en línea.
Riesgo de movimiento espinal cervical (MCC) por maniobras
Para identificar qué maniobra induce el mayor riesgo de MCC, las extricaciones se dividieron en los siguientes eventos:
(a) retirada del equipamiento,
(b) instalación del CC,
(c) volteo en bloque de supino a decúbito lateral,
(d) volteo en bloque de decúbito lateral a supino sobre el colchón,
(e) traslación sobre el colchón,
(f) inmovilización sobre el colchón,
(g) traslado al trineo.
La Figura 6 muestra las medias de los ángulos de excursión 3D pico de maniobra (ángulo 3D pico θM). Estos datos sugieren una tendencia hacia un mayor riesgo de movimiento durante la instalación del CC cuando las extricaciones se realizan con dicho dispositivo.
Para los ensayos sin CC, el volteo en bloque a decúbito lateral parece generar el mayor movimiento.
Figura 6. Medias e intervalos de confianza del 95% de los ángulos de excursión 3D de manipulación máxima según las manipulaciones de extracción y el uso de collarín cervical. Izquierda: Medias de los ángulos de excursión 3D de manipulación máxima registrados al usar un collarín cervical (todos los terrenos incluidos); Derecha: Medias de los ángulos de excursión 3D de manipulación máxima registrados al usar estabilización manual en línea (todos los terrenos incluidos). ( a ) Retirada de la ropa de invierno, ( b ) instalación del collarín cervical, ( c ) giro en bloque a decúbito lateral, ( d ) giro en bloque de vuelta a decúbito supino, ( e ) traslado a la línea media del colchón de vacío, ( f ) inmovilización en el colchón de vacío, ( g ) transferencia al tobogán. •: área plana, □: pendiente pronunciada, Pico 3D θ M: ángulo de excursión 3D de manipulación máxima
Discusión
Este estudio biomecánico controlado, realizado en condiciones reales con patrulleros experimentados, sugiere los siguientes puntos clave en relación con el uso del collarín cervical en rescates de esquí alpino:
(1) El movimiento de la columna cervical durante las extricaciones con CC en comparación con EMLA sin CC no es inferior según la prueba de hipótesis de no inferioridad de 10 grados (p < 0,05);
(2) El tiempo hasta la finalización de la extricación aumenta en ambas condiciones de terreno evaluadas (p < 0,05);
(3) Las evacuaciones cuesta abajo con un colchón de vacío que proporciona una estabilización cefálica óptima producen únicamente un movimiento cervical absoluto muy pequeño, independientemente del uso o no de CC (< 5 grados);
(4) Al utilizar EMLA sin CC, se debe prestar especial atención al inicio del volteo en bloque, ya que esta maniobra mostró un mayor riesgo de provocar MCC.
En la actualidad no existe ninguna cantidad conocida y establecida de movimiento de una columna cervical lesionada que pueda provocar lesiones neurológicas, dado que la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) en la restricción del movimiento espinal es un tema complejo y escasamente estudiado.
El umbral de no inferioridad de 10 grados seleccionado para comparar el efecto del uso de CC o EMLA en nuestro análisis de datos puede considerarse en cierta medida arbitrario, aunque está en consonancia con el cambio de paradigma actual de la restricción del movimiento espinal (RME) frente a la inmovilización espinal completa y tiene en cuenta las importantes variaciones descritas en los movimientos espinales durante la movilización y el traslado de pacientes reales o simulados.
Por ejemplo, un ensayo reciente publicado por McDonald et al. en víctimas reales con sospecha de lesión traumática de la columna equipadas con unidades de medición inercial (UMI) puso de relieve el amplio rango de movimiento cefalo-cervical multiplanar (de 7,2° a 82,1°).
Sus resultados sugieren que nuestro umbral de < 10 grados sería conservador. Notablemente, los autores de este estudio también señalaron que el cumplimiento por parte del paciente (ansiedad, intoxicación, dolor, etc.) estaba significativamente más relacionado con los movimientos de la columna cervical registrados que el protocolo de restricción del movimiento utilizado.
Otro ensayo con 24 voluntarios sanos para comparar la flexión/extensión cervical, la rotación y la flexión lateral con un collarín de forro polar improvisado o un collarín cervical estándar también utilizó un umbral de no inferioridad de 10 grados para limitar los movimientos designados.
Además, un estudio de referencia de 1975 propuso anteriormente 11 grados a nivel de un único segmento vertebral cervical como umbral clínico de inestabilidad.
Debe señalarse que este valor fue obtenido en lesiones simuladas de ligamentos con cadáveres y constituye únicamente una extrapolación a partir de datos biomecánicos; sin embargo, se consideró durante mucho tiempo un umbral significativo y se utilizó clínicamente para descartar la inestabilidad cervical en radiografías de flexión-extensión de pacientes traumatizados.
Teniendo en cuenta que este umbral se refiere a un único nivel vertebral en un único eje de movimiento, mientras que los datos recogidos en el presente estudio hacen referencia a todos los niveles cervicales combinados (siete) en tres ejes de movimiento dimensional, es posible que la prueba de no inferioridad global de MCC de 10 grados utilizada sea razonable.
Cabe señalar que este valor de 11 grados está perdiendo peso en la literatura reciente, dado que la RM y la TC tienen resultados diagnósticos similares a los de las radiografías tradicionales de flexión-extensión sin los riesgos de movilizar una columna cervical potencialmente inestable.
Este estudio refuerza las directrices emergentes previamente comentadas que respaldan la eliminación del uso sistemático del collarín cervical de los protocolos de primeros auxilios para ahorrar tiempo crítico.
Un estudio reciente sobre el movimiento máximo y el movimiento acumulado de la cabeza medido con UMI durante simulaciones de autoextricación en accidentes de vehículos a motor mostró que el movimiento total de traslación es similar en voluntarios sanos que se autoextricaron con y sin collarín.
Según nuestros resultados y considerando la discusión previa sobre la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de la restricción del movimiento espinal, se sospecha que la reducción del movimiento esperada con un collarín cervical, en el contexto evaluado, no es clínicamente significativa.
También debe considerarse que el supuesto beneficio del uso del CC tendría que superar sus inconvenientes: el tiempo requerido para su instalación (que supone aproximadamente un 60% más de tiempo total de extricación), la exposición al frío de la víctima, las posibles complicaciones en la vía aérea, las úlceras por presión, etc.
Resulta interesante que algunos resultados atípicos mostrados en la Fig. 3, tanto durante las maniobras con EMLA como con CC, así como la retroalimentación subjetiva de los patrulleros, apoyan que distracciones mínimas pueden inducir movimientos cervicales importantes.
La concentración durante todas las EX es un factor clave para reducir el MCC, independientemente del uso o no de un CC. En cuanto a las evacuaciones cuesta abajo, resulta interesante señalar que, una vez que el colchón de vacío estabiliza correctamente la cabeza, el collarín cervical parece innecesario.
No obstante, conviene advertir que nuestros resultados, aunque obtenidos en condiciones reales de rescate en dos superficies distintas incluyendo una pendiente de 45 grados, no pueden generalizarse a todas las condiciones y entornos de rescate.
Podría existir un efecto protector del uso del CC en rescates de esquí realizados en entornos más complejos y hostiles, donde la EMLA podría ser difícil de aplicar correctamente o no mantenerse durante el tiempo suficiente.
La falta de recursos humanos adecuados o el nivel de experiencia son otros factores a considerar. Por ello, la aplicación del collarín cervical debe valorarse individualmente en función de cada situación de rescate, según el terreno, las condiciones meteorológicas, la urgencia, los profesionales sanitarios disponibles, etc.
Nuestro estudio destaca por el uso de un maniquí de alta fidelidad y la recogida de datos en situaciones reales. Pocos estudios biomecánicos sobre estabilización espinal están diseñados en entornos reales, y estos se centran principalmente en el transporte en ambulancia o en la extricación de vehículos.
No tenemos conocimiento de ningún estudio sobre estabilización espinal realizado en condiciones reales de rescate en montaña. También se eligió cuidadosamente una muestra representativa de grados de pendiente tanto para las EX como para las EC, con el fin de representar de manera realista los rescates medios de esquí alpino que tienen lugar en el noreste de América.
El maniquí de alta fidelidad utilizado en este estudio resulta asimismo una herramienta interesante para seguir estudiando dispositivos y protocolos de restricción del movimiento de la columna cervical, dado que los estudios de RME son conocidos por ser especialmente difíciles en cuanto a la recogida precisa de datos de forma práctica.
La literatura actual se basa en datos obtenidos con voluntarios sanos o con cadáveres mediante diversos sistemas externos de captura de movimiento. Los estudios con voluntarios sanos evalúan principalmente la eficacia de los collarines en función de su capacidad para reducir los movimientos activos.
Los estudios con cadáveres permiten la posibilidad de inducir quirúrgicamente una inestabilidad cervical antes de las pruebas de estabilización espinal; sin embargo, no son adecuados para la recogida de datos en situaciones reales.
En cuanto a los sistemas externos de captura de movimiento, presentan problemas de practicidad para la recogida de datos en situaciones reales que no existen al utilizar un sistema integrado. El conjunto de estas razones llevó al desarrollo y uso de este maniquí para estudios experimentales de este tipo.
De cara al futuro, este maniquí podría utilizarse también para la formación de profesionales sanitarios prehospitalarios mediante simulaciones de alta fidelidad.
Deben señalarse numerosas limitaciones de este estudio. En primer lugar, se trata de un estudio de simulación realizado en condiciones reales de rescate en esquí con un maniquí instrumentado que simula a un ser humano inconsciente y mide los movimientos cervicales.
Las observaciones realizadas corresponden a una pequeña muestra de ensayos bajo condiciones de rescate específicas y en una pequeña muestra de patrulleros de esquí experimentados. Cualquier respuesta concluyente sobre el impacto clínico del uso o no del collarín cervical en el rescate de esquí requerirá evidencia proveniente de estudios controlados y/u observacionales.
En segundo lugar, todos los patrulleros de esquí eran voluntarios y expertos con más de 9 años de experiencia.
Podría argumentarse que algunos patrulleros con menos experiencia podrían inducir más movimientos al estabilizar la columna cervical sin la ayuda de un collarín cervical. Sin embargo, lo mismo podría ocurrir con los movimientos peligrosos durante la instalación del collarín cervical, lo que anularía sus beneficios.
En tercer lugar, como limitación, debe señalarse que la recogida de datos no pudo realizarse de forma cegada, y los patrulleros eran susceptibles al efecto Hawthorne, pues eran conscientes del uso o no del collarín y sabían que estaban siendo observados.
En cuarto lugar, el número de repeticiones y los valores del ángulo 3D pico θEX siguen siendo pequeños (EX = 32). Aunque, tal y como se ha comentado, el margen de 10 grados se propone como seguro, un mayor número de repeticiones podría demostrar la no inferioridad dentro de un margen de 5 grados, reforzando así la evidencia.
Por último, el maniquí utilizado en este estudio presenta ciertas limitaciones en cuanto a validez externa respecto a una víctima real, dado que no existe ninguna publicación de validación que compare su movimiento cervical con el de un ser humano.
Una validación podría aportar información interesante, pero sería técnicamente compleja dada la variedad de la fisionomía cervical humana en términos de longitud, peso, posible anquilosis vertebral en la columna envejecida, etc.
Cabe destacar que el realismo general del movimiento cervical del maniquí fue confirmado por múltiples proveedores de primeros auxilios y profesionales médicos, y su eficacia a temperaturas bajo cero también fue evaluada antes de este ensayo.
Conclusión
Los beneficios biomecánicos de los collarines cervicales en términos de restricción del movimiento espinal (RME) durante un rescate alpino simulado en comparación con la EMLA parecen ser marginales.
Habida cuenta de las dificultades para aplicar collarines cervicales en estas condiciones de rescate, debería cuestionarse el uso sistemático del collarín cervical por parte de los proveedores de primeros auxilios durante los rescates de esquí alpino.
Con patrulleros de esquí experimentados, la aplicación de EMLA durante los rescates de esquí alpino puede lograr niveles similares de RME a los observados con un collarín cervical.
Infografía
Infografía síntesis del artículo ¿Retirar el collarín cervical de los protocolos de rescate de montaña?
Bibliografía
Grenier et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med (2022) 30:42
doi.org/10.1186/s13049-022-01031-3
Autores
Guillaume Grenier¹, Marc‑Antoine Despatis¹, Karina Lebel²·³, Mathieu Hamel³, Camille Martin²·³ y Patrick Boissy¹·³*
Traducido y editado por: Medicina y rescate
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